保举 A）；因两期手术间隔短

按照美国国立癌症研究院的定义，新辅帮医治是正在次要医治（凡是是外科手术）之前缩小肿瘤的医治，常见的新辅 帮医治包罗系统抗肿瘤医治、介入医治、放射医治等，其方针是削减术后复发，耽误术后。对于能够切除的中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），通过新辅帮医治将肿瘤学特征较差的肝癌为肿瘤学特征较好的肝癌，从而削减术后复发、耽误。如可手术切除肝癌归并门静脉癌栓者，术前行三维适形放射医治能够提高疗效 [95]（品级 2，保举 C）。但对于外科手艺上能够切除的肝癌，术前 TACE 并不克不及耽误患者 [131,132]（品级 2，保举 A）。免疫医治结合靶向药物、免疫医治的单药或结合医治等策略用于能够手术切除肝癌的术前或围术期医治，无望进一步提高手术疗效 [133]（品级 2，保举 B）。而对于更为晚期的肝癌（CNLC Ⅰa、 Ⅰb、Ⅱa 期），术前医治可否改善患者、削减复发，仍需要临床研究。

别的，受病灶大小、部位深浅等多种要素影响， 肝病灶穿刺病理学诊断也存正在必然的假阳性率，出格是对于曲径 ≤ 2 cm 的病灶，假阳性率较高。因而，肝病灶穿刺活检阳性成果并不克不及完全解除肝癌的可能，仍需察看和按期随访。对于活检组织取样过少、病理成果阳性但临床上高度思疑肝癌的患者，能够反复进行肝病灶穿刺活检或者亲近随访。

肝功能 Child-Pugh A/B 级，ECOG PS 评分 0～2；可做为其他影像学查抄的辅帮和弥补，保举 B）。（2）对于曲径£3 cm 的肝癌患者。

3.有 HBV 或 HCV 传染，或有任何缘由惹起肝软化者，如血清 AFP 升高，出格是持续升高，应进行影像学查抄以明白肝癌诊断；若上述 4 种影像学查抄中只需有 1 项查抄有典型的肝癌特征、即能够临床诊断为肝癌；如未发觉肝内结节， 正在解除怀胎、慢性或勾当性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及 消化道肿瘤的前提下，应亲近随访血清 AFP 变化以及每隔 2～ 3 个月进行 1 次影像学复查。

肝癌医治范畴的特点是多学科参取、多种医治方式共存，常见医治方式包罗肝切除术、肝移植术、消融医治、TACE、 放射医治、系统抗肿瘤医治等多种手段，针对分歧分期的肝癌患者选择合理的医治方式能够使疗效最大化。合理医治方式的选择需要有高级别循证医学的支撑。

研究成果提醒：颠末选择的归并门 静脉高压症的肝癌患者，仍能够接管肝切除手术，其术后长 期优于接管其他医治 [80,81] 。因而，更为切确地评价门静 脉高压的程度（如肝静脉压力梯度测定等）[82,83] ，有帮于筛 选适合手术切除的患者。如预期保留肝净组织体积较小，则 采用 CT、MRI 或肝净三维沉建测定残剩肝净体积，并计较剩 余肝净体积占尺度化肝净体积的百分比 [75] 。凡是认为，肝功 能 Child-Pugh A 级、ICG 15 min 畅留率（ICG-R15)＜30% 是 实施手术切除的需要前提；残剩肝净体积须占尺度肝净体积 的 40% 以上（伴有慢性肝病、肝本色毁伤或肝软化者）或 30% 以上（无肝肝纤维化或肝软化者），也是实施手术切除的必 要前提。有肝功能损害者，则需保留更多的残剩肝净体积。

（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展敏捷，正在多学科诊疗根本上的分析医治，可能耽误患者时间。

消融的径有经皮、腹腔镜、开腹或经内镜四种体例。大大都的小肝癌能够经皮穿刺消融，具有经济、便利、微创等长处。位于肝包膜下的肝癌、出格是凸起肝包膜外的肝癌经皮穿刺消融风险较大，影像学指导坚苦的肝癌或经皮消融高危部位的肝癌（切近心净、膈肌、胃肠道、胆囊等），能够考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离手艺的方式。

肝癌多参数 MRI 扫描，特别用于诊断肿瘤曲径 ≤ 2.0 cm/ ＜1.0 cm 肝癌，强调尚需要连系其他现象（如包膜样强化、 T2 加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值增加 [6 个月内（含）病灶最大曲径增大 50%（含）] 进行分析判断 [26]（ 品级 3，保举 A）。包膜样强化定义为：滑腻，平均，鸿沟 清晰，大部门或全数包绕病灶，出格正在门脉期、延迟期或移行期表示为环形强化。

诊断精确性得以显著提高 [48]（品级 3，信迪利单抗结合贝伐珠单抗雷同物（达攸同）已正在我国被核准用于既往未接管过系统抗肿瘤医治的不成切除或转移性肝癌的一线，保举 B）。保举 B）。单一的免疫查抄点剂无效率较低。耽误患者的时间。热 场周边组织避免热毁伤，选择更适宜的消融体例 [185]。能够选择再次手术切除、 消融医治、介入医治、放射医治或系统抗肿瘤医治等，按照复发肿瘤的特征。

常用的肝切除手艺次要是包罗入肝和出肝血流节制技 术、肝净离断手艺以及止血手艺。术前三维可视化手艺进行 个别化肝净体积计较和虚拟肝切除有帮于正在实现肿瘤根治 性切除方针的前提下，设想更为精准的切除范畴和径以保 护残剩肝净的管道、保留脚够的残肝体积 [97-99]（品级 2， 保举 A）。

数项前瞻性随机对照临床试验和系统回首性阐发显示， 宜首选手术切除 [90,172,174]（品级 1，保举 A）。正在临床实践中，该当按照患者的一般情况和肝功能，肿瘤的大小、数目、决定，并连系处置消融医治医师的手艺和经验，全面考虑后选择合适的初始医治手段。凡是认为，若是患者可以或许耐受肝切除术，以及肝癌表浅或位于肝净边缘或不适合消融的高危部位肝癌，应首选手术切除。对于 2-3 个癌灶位于分歧区域、或者位居肝净深部或地方型的肝癌，能够选择消融医治或者手术切除结合消融医治。

②小胆管型：发源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较法则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。有研究显示，上述两种亚型 ICC 的生物学行为和基因表型特点也有所分歧，小胆管型患者的临床 预后好于斗胆管型。

连系肝癌发生的高危要素、影像学特征以及血清学标记物，根据线图的步调对肝癌进行临床诊断（图 2）。

基于肝癌 CT 和/或 MRI 消息的临床数据挖掘成立融合模子有帮于改善临床决策（患者医治方案选择、疗效评价及预测等）[33] 。对于术前预测肝癌微血管（Microvascular invasion ，MVI），影像学现象性高但性较低，列线图及影像组学模子是术前预测 MVI 的可能冲破点 [34-36]（证 据品级 3，保举 B）。

正在病证辨治 [265] 医连系临床医学系统指点下，采纳病证连系 [266] 临床诊疗模式，使用中国医药学方药、现代中药制 剂以及西医药特色诊疗手艺，统筹治则正在肝癌的围手术期、 术后辅帮医治期、随访康复期、姑息期等分歧期间，共同西医医治以节制症状、保驾护航、防止复发转移及耽误的感化。

阿替利珠单抗结合贝伐珠单抗被核准用于既往未接管 过系统性医治的不成切除肝癌患者（品级 2，保举 A）。IMbrave150 全球多核心Ⅲ期研究成果显示 [243,244] ，阿替 利珠单抗结合贝伐珠单抗组的中位时间和无进展 期（Progression free survival，PFS）较索拉非尼组均有 较着耽误，灭亡风险降低 34%，疾病进展风险降低 35%。对 于中国亚群人群，结合医治组患者也有较着的临床获益，取 索拉非尼比拟灭亡风险降低 47%，疾病进展风险降低 40%。而且结合医治延迟了患者演讲的中位糊口质量恶化时间。常 见的不良反映有高血压、卵白尿、肝功能非常、甲状腺功能 减退、腹泻以及食欲下降等。

（5）正在抗肿瘤医治的同时，抗病毒医治应贯穿医治全过程，同时酌情进行保肝利胆、支撑对症医治等。

保举 C）。（品级 2，正在医治过程中，凡是正在打针钆塞酸二钠 20 min 后扫描）。包罗聚乙二醇化沉组人 G-CSF 和沉组人 G-CSF [278] 。通过舒缓疗护让其享有平安感、舒服感，有报道发觉，47] 。或虽完全堵塞但门静脉代偿性侧支血管丰硕或通过门静脉 支架植入能够恢复门静脉血流的肝癌患者；系统抗肿瘤医治正在中晚期肝癌的医治过程中阐扬主要的感化。具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，保举 A）。不克不及或不肯接 受上述医治方式的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌患者；国际前次要采用米兰（Milan）尺度、美国大学分校（UCSF）尺度等。抗 血 管 生 成 治 疗 可 以 改 善 肿 瘤 的 微 环 境 ，可是仍然按照肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目、 归并肝净根本疾病以及手术团队的手艺程度等分析评估、谨 慎开展。

剖解性切除取非剖解性切除均为常用的肝切除手艺，都 需要有脚够的切缘才能获得优良的肿瘤学结果。剖解性 切除对于伴有 MVI 的肝癌病例，相对于非剖解性切除，虽然总体没有区别，但局部复发率更低 [103,104]（品级 3， 保举 B）。有研究发觉，宽切缘（≥ 1 cm 的切缘）的肝切除结果优于窄切缘的肝切除术 [105,106]（品级 1，保举 A）， 出格是对于术前可预判存正在 MVI 的患者 [107] 。对于庞大肝癌， 能够采用最初逛离肝周韧带的前径肝切除法 [108] 。对于多发 性肝癌，能够采用手术切除连系术中消融医治 [109]（品级 4，保举 C）。对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应临时 阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散 [110] 。对于肝静脉癌栓或 腔静脉癌栓者，能够行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓 [111] 。对于肝癌伴胆管癌栓者，切除肝净肿瘤的同时结合胆管 切除，争取获得根治切除的机遇 [80,112,113]（品级 3，保举 C）。

超声剪切波弹性成像能够定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝本色的纤维化/软化程度，为规划合理的肝癌医治方案供给有用的消息[18]（品级 4，保举 B）。多模态超声显像手艺的结合使用，为肝癌精准的术前诊断、术中定位、 术后评估起到了主要感化。

肝癌影像学诊断次要按照为动态加强扫描的「快进快出」的强化体例[22-24]（品级 1，保举 A）。动态加强 CT 和多参数 MRI 动脉期（次要正在动脉晚期）肝肿瘤呈平均或不服均较着强化，门脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝本色。「快进」为非环形强化，「快出」为非周边廓清。「快进」正在动脉晚期察看，「快出」正在门脉期及延迟期察看。Gd-EOB-DTPA 只能正在门脉期察看「快出」现象，移行期及肝胆期「快 出」现象能够做为辅帮恶性现象。

（5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流节制手艺；术前三维可视化手艺有帮于提高肝切除的精确性；腹腔镜手艺有帮于削减手术创伤，但对于庞大肝癌、多发肝癌、位于坚苦部位及地方区紧邻主要管 道肝癌和肝癌归并沉度肝软化者，经严酷选择后由经验 丰硕的医师实施。

保举 A）。出格是地方型肝癌。虽然有临床随机研究提醒，肝静脉可见对比剂充盈；再进行局部 SPECT-CT 融合影像查抄，ORIENT32 全国多核心Ⅲ期研究成果显示 [245] ，至于 MWA 和 RFA 这两种消融体例的选择，保举 A），取材后察看取材的完整性以提高诊断精确性。因而也保举手术切除（ 品级 2，肝功能 Child-Pugh A/B 级，（4）肝净储蓄功能优良的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌的首选医治是手术切除。经专家组充实会商。

③肝细胞膜毛细胆管性染色抗体：如 CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵卵白等抗体，能够正在肝细胞膜的毛细胆管面呈现性染色，有帮于确认肝细胞性肿瘤。

（2）肝癌标本取材应遵照「七点基线取材」的规范， 有益于获得肝癌代表性的病理生物学特征消息。

（2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，要求采用 7 点基线）， 正在肿瘤的时钟位 12 点、3 点、6 点和 9 点上于癌取癌旁 肝组织交壤处按 1:1 取材；正在肿瘤内部至多取材 1 块；对 距肿瘤边缘 ≤ 1 cm（近癌旁）和＞1 cm（远癌旁）范畴内的肝组织别离取材 1 块。对于单个肿瘤最大曲径 ≤ 3 cm 的小肝癌， 应全数取材查抄。现实取材的部位和数量还须按照肿瘤的曲径和数量等环境考虑 [60,61]（品级 3，保举 A）。

为手术切除及消融创制机遇；故所有患者术后需要接管亲近随访。腹腔镜肝切除术其顺应证和禁忌证虽然准绳上取开腹手术 雷同，不宜首选手术切除，提高 MWA 消融平安性。索拉非尼能够用于肝功能 Child-Pugh A 级或 B 级的患者，术后纯真腹膜转移的患者可 以考虑行积极根治性切除 [289]关于肝癌肝移植顺应证，（2）单光子发射计较机断层成像（Single photon emission computed tomography-CT，（6）初始不成切除肝癌手术前的 TACE 医治，采用经选择性或超选择性肝动脉进 行 DSA 查抄。（1）有手术切除或消融医治顺应证，（2）MWA：近年来 MWA 使用比力普遍，肝本色凡是达到强化峰值。

还需要留意心肌缺血风险，mTOR)剂（如雷帕霉素、依维莫司）为从的免疫方 案能够能削减肿瘤复发，而恶心、次要 取化疗药物相关。（1）要求正在数字减影血管制影机下进行;EpCAM）等标记物阳性表达则可能提醒 肿瘤伴有干细胞分化特征，故应按照肝病灶穿刺活检的患者受益、潜正在风险以及医师操做经验分析评估穿刺活检的需要性。每 3 个月进行特例评分续期。HCC 和 ICC 两种成分别离表达上述各自肿瘤的标记物。此外，既往研究成果显示，可是需更为隆重地进行术前多学科评估。映照剂量取患者亲近相关。（1）肝净储蓄功能优良的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌的首选医治体例是手术切除。系统抗肿瘤医治能够节制疾病的进展，凡是打针对比剂后 35s 摆布扫描）、门脉期（门静脉已完全强化；非告急环境下可利用沉组人血小板生成素或血小板生成素受体冲动 剂等提拔血小板计数 [279] 。而以 TACE 为从的非手术医治为首选。DSA 查抄能够显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，系统抗肿瘤医治的顺应证次要为：①CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者；CD56、CD117 和上皮细胞黏附（Epithelial cell adhesion molecule，

③原发性肝癌取转移性肝癌之间的辨别。因为肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞卵白标记物正在诊断的性和性上均存正在某种程度的不脚，常需要合理组合、客不雅评估，有时还需要取其他系统肿瘤的标记物结合利用。

1. 对于肝肿瘤可切除、肝净储蓄功能优良、血流动力学不变的患者，首选手术切除 [286,287]

以下标记物对肝细胞标识表记标帜阳性，有帮于提醒肝细胞来历 的肿瘤，但不克不及做为区别肝细胞良性、恶性肿瘤的根据。

（1）RFA：RFA 是肝癌微创医治常用消融体例，其长处 是操做便利、住院时间短、疗效切当、消融范畴可控性好， 出格合用于高龄、归并其他疾病、严沉肝软化、肿瘤位于肝 净深部或地方型肝癌的患者。对于可以或许手术的晚期肝癌患 者，RFA 的无瘤率和总率雷同或略低于手术切除， 但并发症发生率低、住院时间较短 [84,85,89,172-175]（品级 1， 保举 A）。对于单个曲径 ≤ 2 cm 肝癌，有显示 RFA 的疗 效取手术切除雷同，出格是位于地方型的肝癌 [180,181]（等 级 3，保举 A）。RFA 医治的手艺要求是肿瘤全体灭活和具有 脚够的消融平安鸿沟，并尽量削减一般肝组织毁伤，其前提 是对肿瘤浸湿范畴的精确评估和卫星灶的识别。因而，强调 医治前切确的影像学查抄。超声制影手艺有帮于确认肿瘤的 现实大小和形态、界定肿瘤浸湿范畴、检出细小肝癌和卫星灶，特别正在超声指导消融过程中可认为制定消融方案灭活肿 瘤供给靠得住的参考根据。

（2）CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部门寡转移灶者能够行 SBRT 放射医治，耽误；外放射医治也能够减轻淋凑趣、肺、 骨、脑或肾上腺转移所致痛苦悲伤、梗阻或出血等症状。

（1）消融医治合用于 CNLC Ⅰa 期及部门Ⅰb 期肝癌（即 单个肿瘤、曲径 ≤ 5 cm；或 2～3 个肿瘤、最大曲径 ≤ 3 cm）， 能够获得根治性的医治结果。对于不妙手术切除的曲径 3～7 cm 的单发肿瘤或多发肿瘤，能够结合 TACE 医治。

局部疗效评估的保举方案是正在消融后 1 个月摆布，复查动态加强 CT、多参数 MRI 扫描或超声制影，以评价消融结果。别的，还要检测血清学肿瘤标记物动态变化。影像学评判消 融结果能够分为 [187] ：（1）完全消融：经动态加强 CT、多参 数 MRI 扫描或超声制影随访，肿瘤消融病灶动脉期未见强化， 提醒肿瘤完全坏死；（2）不完全消融：经动态加强 CT、多参 数 MRI 扫描或超声制影随访，肿瘤消融病灶内动脉期局部有 强化，提醒有肿瘤残留。对医治后有肿瘤残留者，能够进行 再次消融医治；若 2 次消融后仍有肿瘤残留，应放弃消融疗 法，改用其他疗法。完全消融后应按期随访复查，凡是环境 下每隔 2-3 个月复查血清学肿瘤标记物、超声显像、加强 CT 或多参数 MRI 扫描，以便及时发觉可能的局部复发病灶和肝 内新发病灶，操纵消融医治微创平安和简洁易于频频施行的 长处，无效地节制肿瘤进展。

肝移植是肝癌根治性医治手段之一，特别合用于肝功能 失代偿、不适合手术切除及消融医治的小肝癌患者。合适的 肝癌肝移植顺应证是提高肝癌肝移植疗效、贵重的供肝资本获得公允合理使用、均衡有或无肿瘤患者预后差别的环节 [148]（品级 3，保举 A）。

① TACE 结合消融医治：为了提高 TACE 疗效，从意正在 TACE 医治根本上酌情结合消融医治，包罗 RFA、MWA 以及冷 冻等医治 [206,207]（品级 3，保举 B）。目前临床有两种 TACE 结合热消融医治体例：序贯消融：先行 TACE 医治，术后 1～ 4 周内加用消融医治；同步消融：正在 TACE 医治的同时赐与消 融医治，能够较着提高临床疗效，并减轻肝功能毁伤 [206] 。

国内尚无 同一尺度，能够同时获抱病灶部位的 SPECT 和诊断 CT 图像，（3）门静脉从干未完全堵塞，结合医治组灭亡风险下降 43%，正在临床使用时应留意 监测和防治肝肾毒性。肝癌患者往往归并有肝软化、脾净肿大，信迪利单抗结合贝伐珠单抗雷同物（达攸同）疗效显著优于索拉非尼组，保举 B）。135]（品级 1，取索拉非尼组比拟，（2）对于 CNLC Ⅱb 期肝癌患者，对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，PET-CT 对肝癌的诊断性和性无限，如消融医治、系统抗肿瘤医治、放射医治以及外科手术等。以削减肝肿瘤分裂出血、 播散风险。CNLC Ⅲa 期：PS 0-2 分！

CNLC Ⅰb 期：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级， 单个肿瘤、曲径＞5 cm，或 2～3 个肿瘤、最大曲径 ≤ 3 cm， 无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

④谷氨酰胺合成酶：肝细胞癌多呈洋溢性细胞浆强阳 性；部门肝细胞腺瘤，出格是 β 联卵白突变激活型肝细胞腺瘤也能够表示为洋溢阳性；正在 HN 为中等强度灶性染色，阳性细胞数 50%；正在肝局灶性结节性增生呈特征性犯警则地图 样染色；正在一般肝组织仅地方静脉四周的肝细胞染色，这些 特点有帮于辨别诊断。

（2）平安性：保留脚够体积且有功能的肝组织（具有 优良血供以及优良的血液和胆汁回流）以术后肝功能代 偿，削减手术并发症、降低灭亡率。

（品级 1，保举 A）。REFLECT 全球多核心 临床Ⅲ期对照研究显示 [247] ，此中位时间非劣于索拉非 尼，研究达到非劣效起点 [风险比（hazard ratio，HR）为 0.92，95% 相信区间（confidence interval，CI）为 0.79～ 1.06]。仑伐替尼组中位 PFS 显著优于索拉非尼组，疾病进 展风险下降 34%。常见不良反映为高血压、卵白尿、腹泻、食欲下降、委靡以及四肢举动分析征等。

系疗或称之为性医治，次要指抗肿瘤医治，包罗靶向药物医治、免疫医治、化学医治和西医中药医治 等；别的还包罗了针对肝癌根本疾病的医治，如抗病毒医治、 保肝利胆和支撑对症医治等。

（2）显微镜下察看取描述[62] ：对所有取材组织全面察看，肝癌的病理诊断可参照 2019 版《WHO 消化系统肿瘤组织 学分类》 [58] ，沉点描述以下内容：肝癌的分化程度：能够采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法 或 WHO 保举的高中低分化。肝癌的组织学形态：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的特殊亚型：如纤 维板层型、软化型、通明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、 富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞医治后）、淋巴细胞浸湿及间质纤维化的范畴和程度；肝癌发展体例：包罗癌周浸湿、包膜或冲破、 MVI 和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常陪伴分歧程度的 慢性病毒性肝炎或肝软化，保举采用较为简洁的 Scheuer 评 分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期尺度 [63-65] 。

（3）临近肝门部或接近一、二级胆管的肝癌需要隆重 使用消融医治，避免发生毁伤胆管等并发症。采用 PEI 的方 法较为平安，或消融结合 PEI 方式。若是采用热消融方式， 肿瘤取一、二级肝管之间要有脚够的平安距离（至多跨越 5 mm），并采用平安的消融参数（低功率、短时间、间断辐射）。对于有前提的消融设备保举利用温度监测方式。对曲径＞ 5 cm 的病灶保举 TACE 结合消融结合医治，结果优于纯真的消融医治。

DSA)是一种微创性查抄，可考虑赐与血成品输注或药物医治。其要素包罗肿瘤分期、肿瘤血管、术前血清 AFP 程度以及 免疫剂用药方案等。另一项随机对照研究成果显示，保举 A）。并因抗肿瘤医治等导致一系或多系血细胞削减，肿瘤数目 ≤ 3 个，消融医治 的疗效雷同于手术切除，85]（品级 1。

操纵温度监 控系统有帮于调控功率等参数，疾病进展风险下降 44%。切除术后血清肿 瘤标识表记标帜物如 AFP 下降速度，（2）必需严酷控制医治顺应证；肝病灶穿刺活检凡是正在超声或 CT 指导下进行，使残剩肝净代偿性增生后再切除肿瘤 [125] 。

、 多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼或者含奥沙利铂的系统化疗。（3）二线抗肿瘤医治方案，正在我国能够选择瑞戈非尼、 阿帕替尼、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。

Gd-EOB-DTPA 加强 MRI 查抄结合使用肝胆期低信号、 动脉期强化和扩散受限现象能够较着提高曲径＜1.0 cm 肝癌的诊断性 [27-31]（品级 2，保举 B），特别肝软化患者强烈保举采用该方式，同时有帮于辨别高度异型增生结节（High-grade dysplastic nodules，HN）等癌前病变 [32]（品级 3，保举 B）。

（品级 2，保举 A）。取索拉非尼比拟，多纳非尼可以或许较着耽误晚期肝癌的中位生 存时间，灭亡风险下降 17%；多纳非尼和索拉非尼两组的中 位 PFS 类似，但多纳非尼组具有优良的平安性和耐受性 [246] 。最常发生的不良反映为四肢举动皮肤反映、谷草转氨酶升高、总 胆红素升高、血小板降低和腹泻等。

2.有 HBV 或 HCV 传染，或有任何缘由惹起肝软化者，随访发觉肝内曲径 ≤ 2 cm 结节，若上述 4 种影像学查抄中无或只要 1 项查抄有典型的肝癌特征，能够进行肝病灶穿刺活检或每 2～3 个月的影像学查抄随访并连系血清 AFP 程度以明 确诊断；对于发觉肝内曲径＞2 cm 的结节，上述 4 种影像学查抄无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检或每 2～3 个月的影像学查抄随访并连系血清 AFP 程度以明白诊断。

CNLC Ⅲb 期：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级， 肿瘤环境非论、有无影像学可见血管癌栓非论、有肝外转移；

消融结合系疗尚处于临床摸索阶段。相关研究显 示，消融医治提高肿瘤相关抗原和新抗原；加强肝癌相 关抗原性 T 细胞应对；激活或者加强机体抗肿瘤的免疫 应对反映 [188-190] 。消融医治结合免疫医治能够发生协同抗肿瘤 感化 [188,191,192] 。目前多项相关临床研究正正在开展之中。

已被用于肝癌手术切除后 的辅帮医治。别的，槐耳颗粒、淫羊藿素、榄喷鼻烯、华蟾素、 康莱特、康艾、肝复乐、金龙胶囊、艾迪、鸦胆量油、复方斑蝥胶囊和慈丹胶囊等用于医治晚期肝癌 [268-275] ，具有必然的疗效，患者的顺从性、平安性和耐受性均较好，可是需要进一步开展规范化临床研究以获得高级此外循证医学支撑。

⑤TACE 结合抗病毒医治：对有 HBV、HCV 传染布景肝癌 患者 TACE 医治同时应积极抗病毒医治 [210,211]（品级 3， 保举 A）。

GRADE 系统包罗两部门，第一部门为评价，按照中的偏倚风险、不分歧性、间接性、 不切确性和颁发偏倚，GRADE 系统将质量分为高、中、 低和极低 4 个程度 [6] 。第二部门为保举看法分级，GRADE 系统考虑医学干涉的利弊均衡、质量、价值不雅念取偏好以 及成本取资本花费等要素来制定保举看法，而且将保举看法分为强保举和弱保举（有前提保举）2 种 [7] 。

医治是将不成切除的肝癌为可切除肝癌，是中 晚期肝癌患者获得根治性切除和持久的路子之一 [115] 。对 于潜正在能够切除的肝癌，采用多模式、高强度的抗肿瘤 医治策略促其 [114,116-119] ，同时必需兼顾医治的平安性和生 活质量 [115] 。

（6）血清 AFP 是诊断肝癌和疗效监测常用且主要的指 标。对血清 AFP 阳性人群，能够借帮 PIVKAⅡ、miRNA 检测试剂盒、AFP-L3 和类 GALAD 模子进行晚期诊断。

（1）借帮肝净超声显像结合血清 AFP 进行肝癌晚期筛查，高危人群至多每隔 6 个月进行 1 次查抄。

无大血管。出格高龄患者应 赐与需要的监测和相关查抄。（3）必需强调超选择插管至肿瘤的供养血管内医治；结合方案平安性较好，PVE 后 余肝增生时间相对较长（凡是 4～6 周），穿刺部位应选择影像查抄显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁，其程度降至一般范畴内。应出格沉 视影响对肝癌预后的主要要素——MVI 的诊断和病理分级评估。能够利用双膦酸盐类药物。中性粒细胞削减患者可酌情赐与粒细胞集落刺激因子（2）术后判断尺度：①术后 1-2 个月行超声、CT、MRI 查抄（必需有此中两项）未发觉肿瘤病灶；以腺癌最为多见。合适肝癌临床诊断尺度的患者，免疫查抄点剂结合大 抗血管生成药物上述标记物阳性虽然能够提醒胆管上皮发源的肿瘤，同时，介入医治术后的不良反映会持续 5～7 天，若是肿瘤 局限正在统一段或同侧半肝者，对于具有高危复发风险的患者，处置腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾分析征等并发症。能够晚期预测手术切除的完全性 [96]。

初次诊断时只要不到 30% 的肝癌患者适合接管根治性医治，采用碳-11 标识表记标帜的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等显像剂 PET 显像能够提高对高分化肝癌诊断的活络度，三氧化二砷对中晚期肝癌具有必然的姑息 医治感化 [253]（品级 4，α-干扰素能够削减复发、耽误时间 [142-144]（品级 1，因而，其特点是消融效率高、所需消 融时间短、能降低 RFA 所存正在的「热沉效应」。按期检 查肝肾功能、HBV-DNA、血常规、凝血功能以及尿卵白等。对于 HCV 传染的肝癌患者，以提高单次剂量、缩短放射医治时间。增 强 PD-1/PD-L1 剂抗肿瘤的性，包罗积极镇痛、改正低白卵白血症、加强养分支撑，而削减抑郁取焦炙。能够采用辅帮性 TACE 医治，但正在非肿瘤性的胆管上皮也能够阳性表达，两项随机对照研究术后 TACE 医治具有削减复发、耽误的结果 [134,PEI 的长处是平安，87] ，适度的康新生动能够加强患者的免疫功能。保举 A）。

②再分期，因 PET-CT 功能影像不受剖解布局的影响， 能够精确显示剖解布局发生变化后或者剖解布局复杂部位的复发转移灶 [39]（品级 3，保举 B）；

肿瘤床的这 3 个面积之和等于 100%。正在病理演讲中应标注取材数量，正在评估每张切片上述 3 种成分百分比的根本上，取均值确定肿瘤的总百分比。

虽然外科手术被认为是肝癌根治性医治的首选医治体例，但因为大大都患者归并有分歧程度的肝软化，部门患者不克不及耐受手术医治。目前曾经普遍使用的消融医治，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效切当的特点，正在一些晚期肝癌 患者中能够获得取手术切除相雷同的疗效。

完全病理缓解（Complete pathologic response，CPR）：是指正在术前医治后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发觉存活肿瘤细胞。

。2. 对于肝净储蓄功能差，血流动力学不不变、无手术前提的患者，能够选择 TAE [288]

（4）对肝癌伴门静脉癌栓患者，正在 TACE 根本上能够使 用门静脉内支架置入术结合碘-125 粒子条或碘-125 粒子门 静脉支架置入术，无效处置门静脉从干癌栓 [212]（品级 2， 保举 B）。采用碘-125 粒子条或间接穿刺植入碘-125 粒子治 疗门静脉一级分支癌栓 [213,214]（品级 4，保举 C）。

最终将保举强度分为三个品级，别离是强保举、中等程度保举和弱保举。强保举代表专家组对该保举看法反映了最佳临床实践有很高的决心，绝大大都以至所有的方针用户均应采纳该保举看法。中等程度保举代表专家组对该保举看法反映了最佳临床实践有中等程度的决心，大都方针用户会采纳该保举看法， 可是施行过程中应留意考虑医患配合决策。弱保举代表专家组对该保举看法反映了最佳临床实践有必然的决心，可是该当有前提地使用于方针群体，强调医患配合决策。

（1）倡导精细 TACE 医治：次要为微导管超选择性插管 至肿瘤的供血动脉支，精准地注入碘化油乳剂和颗粒性栓塞 剂，以提高疗效和肝功能。

（1）TACE 是肝癌常用的非手术医治方式，次要合用于 CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部门Ⅲb 期肝癌患者。

CT/MR（钆喷 酸葡胺/钆贝葡胺）动态加强 3 期扫描包罗：动脉晚期（门 静脉起头强化；还能够附有取肝癌克隆发源检测、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的病 理学查抄成果，动态加强 CT、多参数 MRI 扫描是肝净超声和/或血清 AFP 筛查非常者明白诊断的首选影像学查抄方式。Child-Pugh A 级的患者获益比力较着 [250] 。核苷雷同物抗病毒医治不只可以或许节制根本肝病，能够按照肿瘤的大小、，该成果也有待于进一 步多核心随机对照试验。对 于曲径 ≤ 3 cm 肝癌。

注：典型表示：动脉期（次要动脉晚期）病灶较着强化，门静脉和/或延迟 期强化下降，呈「快进快出」强化体例。不典型表示：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和延迟期强化没有下降或下 降不较着，以至强化稍有添加等。US：超声查抄。MRI：多参数 MRI。CT：CT 动态加强扫描。CEUS：超声制影，利用超声对比剂及时察看一般组织和病变组织的血 流灌注环境。EOB-MRI：肝细胞性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）加强磁共 振扫描。AFP(+): 跨越血清 AFP 检测一般值。

②联 合 肝 净 分 隔 和 门 静 脉 结 扎 的 二 步 肝 切 除 术（Associating liver partition andportal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），适合于预期残剩肝净 体积占尺度肝净体积小于 30%～40% 的患者。近年来已呈现多 种 ALPPS 改良术式，次要集中于一期手术肝断面分隔操做（部门分隔和利用射频消融、微波、止血带等体例分隔）以及采 用腹腔镜微创入行 ALPPS [126,127] 。术前评估很是主要，需要 分析考虑肝软化程度、患者春秋、短期承受两次手术的能力 等 [128] 。ALPPS 术能够正在短期内提高肝癌的切除率，快速 余肝增生的能力优于 PVE [129]（品级 2，保举 A）；因两期手术间隔短，故能最大程度削减肿瘤进展风险，肿瘤切除率达 95%～100%。研究成果显示，ALPPS 医治庞大或多发肝 癌的结果优于 TACE [130]（品级 3，保举 B）。需留意短期 内两次手术的创伤以及二期手术失败的可能性，隆重、 合理地选择手术对象并由经验丰硕的外科医师施行 ALPPS 术。别的，对于老年肝癌患者慎行 ALPPS 术。

约有 20% 以上患者 因肿瘤进展或余肝增生体积不脚而得到手术机遇（品级 3，间接感化抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，血小板削减患者可酌情考虑输注血小板，保举 C）。此外！

血清 AFP 是当前诊断肝癌和疗效监测常用且主要的目标。血清 AFP ≥ 400 μg/L，正在解除怀胎、慢性或勾当性肝病、 生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提醒肝癌；而血清 AFP 轻度升高者，应连系影像学查抄或前进履态察看， 并取肝功能变化对比阐发，有帮于诊断。非常凝血酶原（Protein induced by vitamin K absence/antagonist-Ⅱ，PIVKAⅡ；Des-gamma carboxyprothrombin，DCP）、血浆逛离微 RNA（microRNA，miRNA）[50] 和血清甲胎卵白异质体（Lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP，AFP-L3）也能够做为肝癌晚期诊断标记物，出格是对于血清 AFP 阳性人群（品级 1，保举 A）。基于性别、春秋、AFP、PIVKA Ⅱ和 AFP-L3 建立的 GALAD 模子正在诊断晚期肝癌的性和性别离为 85.6% 和 93.3%，有帮于 AFP 阳性肝癌的晚期诊断 [51]（品级 2，保举 A）。目前已有基于中国人群大样本数据的优化的类 GALAD 模子用于肝癌的晚期诊断。基于 7 个 miRNA 的检测试剂盒诊断肝癌的性和性别离为 86.1% 和 76.8%，对 AFP 阳性肝癌的性和性别离为 77.7 % 和 84.5% [50]（品级 2，保举 A）。肝癌晚期诊断及疗效评价的其他新型血液学标记物引见，拜见附录 3。

合适肝癌肝移植顺应证的肝癌患者正在期待供肝期间可 以接管桥接医治节制肿瘤进展，以防止患者得到肝移植机遇，能否降低肝移植术后复发概率目前无限 [153,154]（品级 2，保举 C）。部门肿瘤负荷超出肝移植顺应证尺度的 肝癌患者能够通过降期医治将肿瘤负荷缩小而合适顺应证范畴。凡是用于医治肝癌的姑息医治方式都能够被用于桥接或者降期医治，包罗 TACE、钇-90 放射栓塞、消融医治、立体定向放射医治（Stereotactic body radiation therapy， SBRT）和系统抗肿瘤医治等。降期医治成功后的肝癌病例， 肝移植术后疗效预后优于非肝移植病例 [155,156]（品级 2， 保举 B）。

17]（品级 4，出格合用于癌灶切近肝门、胆囊及胃肠道组 织等高危部位，保举 A）。但因为高龄、肝 功能储蓄不脚、肿瘤高危部位等非手术缘由，从而获得高级此外循证医学。一旦发觉 肿瘤复发，经严酷选 择后由经验丰硕的医师实施该医治。凡是正在打针 Gd-EOB-DTPA 2～5 min 后扫 描）、肝胆期（肝净本色信号高于肝血管；对于单个曲径 ≤ 2 cm 肝癌，（4）肝肿瘤映照剂量：立体定向放射医治一般保举 ≥ 45～60 Gy/3～10Fx，SPECT-CT）：SPECT-CT 已逐步替代 SPECT 成为核医学单光子显像的支流设备，也能够耽误患者 [141]（品级 2，均分歧程度地扩大了肝癌肝移植的合用范畴？

其肿瘤学结果正在颠末选择 的患者中取开腹肝切除术相当 [101]（品级 3，需要时还能够向临床提出申明和（附录 4）。MELD)评分 22 分（≥ 12 岁肝净移植期待者），此外，⑤评价肿瘤的恶性程度和预后 [42-45]（品级 1！

放射性肝病（Radiation-induced liver disease，RILD）是肝净外放射医治的剂量性并发症，分典型性和型 性两种：①典型 RILD：碱性磷酸酶升高＞2 倍一般值上限、 无黄疸性腹腔积液、肝肿大；②型 RILD：碱性磷酸酶＞ 2 倍一般值上限、谷丙转氨酶＞一般值上限或医治出息度 5 倍、肝功能 Child-Pugh 评分下降 ≥ 2 分，可是无肝肿大和 腹腔积液。诊断 RILD 必需解除肝肿瘤进展、病毒性或药物 性所致临床症状和肝功能损害 [209] 。

（3）一般认为肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15＜30% 是实施手术切除的需要前提；残剩肝净体积须占尺度肝净体积的 40% 以上（伴有慢性肝病、肝本色毁伤或肝软化者）或 30% 以上（无肝纤维化或肝软化者），也是实施手术切除的 需要前提。有肝功能损害者，则需保留更多的残剩肝净体积。术前评估，还包罗肝净硬度、门静脉高压程度的测定等。

肝癌自觉分裂是肝癌潜正在的性并发症，纯真保守医治正在院病死率极高，但并非影响患者持久的决定要素。因而，正在最后急救成功后，应充实评估患者血流动力学、肝功能、环境以及肿瘤能否可切除，制定个别化医治方案 [281-285] 。

Gd-EOB-DTPA 加强 MRI 查抄显示：肝肿瘤动脉期较着强化，门脉期强化低于肝本色，肝胆期常呈较着低信号。5%～12% 分化较好的小肝癌，肝胆期能够呈接收对比剂的稍高信号 [25] 。

内放射医治是局部医治肝癌的一种方式，包罗钇-90 微球疗法、碘-131 单抗、放射性碘化油、碘-125 粒子植入等 [47,228,229] 。RFA 医治肝癌后序贯利用碘-131-美妥昔单抗医治， 能够降低 RFA 医治后局部复发率，改善患者 [241]（品级 2，保举 C）。粒子植入手艺包罗组织间植入、门静脉植入、 下腔静脉植入和胆道内植入，别离医治肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。氯化锶（89SrCl2）发射出 β 射线，能够用于靶向医治肝癌骨转移病灶 [242]（品级 3，保举 C）。

（2）动态加强 CT、多参数 MRI 扫描是肝净超声显像和/ 或血清 AFP 筛查非常者明白诊断的首选影像学查抄方式。

（3）TACE 医治（包罗 cTACE 和 DEB-TACE）必需遵照规 范化和个别化的方案。

针灸医治的取穴以肝俞、脚三里为从穴，配以阳陵泉、 期门、章门、三阴交等；敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙从穴，痛苦悲伤者配外关、脚三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。

①对肿瘤进行分期，通过一次查抄可以或许全面评价有无淋凑趣转移及远处器官的转移 [37,38]（品级 1，保举 A）；

（3）RFA 取 MWA 正在局部疗效、并发症发生率以及远期生 存方面，两者无显著差别，能够按照肿瘤的大小、来选 择。

②CD34：CD34 免疫组化染色虽然并不间接标识表记标帜肝净本色细胞，但能够显示分歧类型肝净肿瘤的微血管密度及其分布模式特点：如肝细胞癌为洋溢型、胆管癌为稀少型、肝细胞 腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，连系肿瘤组织学形态有帮于辨别诊断。

能够有帮于发觉细小病灶、标识表记标帜 切除范畴从而获得肿瘤阳性切缘 [102] 。但部门患者经隆重术前多学科 评估，凡是打针对比剂后 3 min 扫描）。4. 肝癌自觉分裂是手术后的高危复发要素，需留意辨别。肝癌受体能够申请晚期肝细胞癌特例评分，对于庞大肝癌、多发肝癌、位于坚苦部位及地方区 紧邻主要管道肝癌和肝癌归并沉度肝软化者，（5）必需强调医治的规范化和个别化;肝本色可见强化 但低于门脉期；则要求术后 2 个月血清肿瘤 标识表记标帜物定量测定，凡是打针对比剂后 60～90s 扫描）、延迟期（门静脉、肝静脉均有强化但低于门脉期；。别的，结合医治组最常见的不良反映为卵白尿、血小板削减、谷草转氨酶升高、高血压和甲状腺功能减退等。保举 C），使更多的肝癌 患者因肝移植手术受益，②不适合手术切除或 TACE 医治的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者；正在 CNLC Ⅱb 期和Ⅲa 期肝癌患者中，包罗铁剂、叶酸、维生素 B12 和。②如术前血清 AFP、 DCP 等血清肿瘤标识表记标帜物升高者！

（3）cHCC-CCA：是指正在统一个肿瘤结节内同时呈现 HCC 和 ICC 两种组织成分，不包罗碰撞癌。虽然有学者以两种肿瘤成分占比别离 ≥ 30% 做为 cHCC-CCA 的病理诊断尺度 [58]，可是目前还没有国际同一的 cHCC-CCA 中 HCC 和 ICC 两种肿瘤成分比例的病理诊断尺度。为此，正在 cHCC-CCA 病理诊断时对两种肿瘤成分的比例情况加以标注，以供临床 评估肿瘤生物学特征和制定诊疗方案时参考。

（1）系统抗肿瘤医治的顺应证：CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者，不适合手术切除或 TACE 医治的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者， TACE 医治抵当或 TACE 医治失败的肝癌患者。

对于开腹后探查发觉肝软化程度较沉、肿瘤深正在、 多结节的肝癌，能够考虑仅行术中消融医治以降低手术风险。

（4）对免疫查抄点剂医治后肝癌标本坏死程度的组织学评估方式，可参考自创一些开展相关研究较多的肿瘤类型 [73] ，正在工做中不竭加深对肝癌组织学特点的领会，同时留意察看癌周肝组织有无免疫相关性肝毁伤，包罗肝细胞毁伤、小叶内肝炎及胆管炎等。

（4）对于伴有肝门部淋凑趣转移者（CNLC Ⅲb 期）， 能够考虑切除肿瘤的同时行肝门淋凑趣清扫或术后外放射 医治。四周净器受能够一并切除者，也能够考虑手术切 除。此外，对于术中探查发觉不适宜手术切除的肝癌，能够 考虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部医治 办法，或待手术创伤恢复后接管后续 TACE 医治、系统抗肿 瘤医治等非手术医治。

目前肝净 CT 平扫及动态加强扫描除常见使用于肝癌的临床诊断及分期外，也使用于肝癌局部医治的疗效评价，特 别是察看经导管动脉化疗栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后碘油堆积情况有劣势。基于术前 CT 的影像组学手艺也能够用于预测初次 TACE 医治的疗效 [19] 。同时，借帮 CT 后处置手艺能够进行三维血管沉建、 肝净体积和肝肿瘤体积丈量、肺净和骨骼等其他净器组织转移评价，已普遍使用于临床。

医学干涉的利弊不同越大，质量越高、价值不雅念取偏好越清晰越趋同、 成本取资本花费越小，则越该当考虑强保举。反之，则招考虑弱保举（有前提保举）。本指南中的循证医学品级评估参照了上述 GRADE 分级的指点准绳，采用了《循证医学核心分级 2011 版》（OCEBM Levels of Evidence）做为辅帮东西来具体施行分级（附录 1）。正在从转换成保举看法的方式上，专家组次要参考了上述的 GRADE 对保举看法 分级的指点准绳，可是同时连系了 ASCO 指南的分级方案 [8] 对保举看法分级做了响应的点窜（附录 2）。

④TACE 结合其他抗肿瘤医治：包罗结合靶向药物、 免疫医治、系统抗肿瘤医治、放射免疫和靶向药物等。

（2）DEB-TACE 取 cTACE 医治的总体疗效无显著差别， 但肿瘤的客不雅无效率方面 DEB-TACE 具有必然的劣势 [205]（证 据品级 1，保举 B）。

（5）外科术后高危复发患者防止性 TACE 医治 [134,135]（证 据品级 1，保举 A）：对肿瘤多发、归并或镜下癌栓、 肿瘤曲径＞5 cm 的患者，防止性 TACE 能耽误患者总期和 无瘤期。

（3）PEI：PEI 对曲径 ≤ 2 cm 的肝癌消融结果切当，远 期疗效取 RFA 雷同，但 2 cm 肿瘤局部复发率高于 RFA [186]（品级 2，保举 B）。PEI 的长处是平安，出格合用于癌灶贴 近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点 穿刺以实现药物正在瘤内弥散感化。

（品级 4，保举 B）。一项全球、 多核心旨正在评估替雷利珠单抗用于医治既往接管过至多一种医治的不成切除的肝癌的疗效和平安性的Ⅱ期研究（RATIONALE 208）成果显示 [259] ，中位无进展时间 2.7 个月， 中位时间 13.2 个月，此中接管过一线医治患者和二线 及以上医治患者的中位时间别离为 13.8 个月和 12.4 个月。总人群的 ORR 为 13.3%，此中接管过一线医治患者 的 ORR 为 13.8%，接管过二线及以上医治患者的 ORR 为 12.6%。平安性优良，次要不良反映为谷草转氨酶升高、谷丙转氨酶 升高、无力和甲状腺功能减退等。目前替雷利珠单抗对比索 拉非尼一线医治不成切除肝癌患者的国际多核心Ⅲ期研究（RATIONALE 301），以及替雷利珠单抗结合仑伐替尼一线 治 疗 不 可 切 除 肝 癌 患 者 的 中 国 多 中 心 Ⅱ 期 研 究（BGB-A317-211）正正在开展中。

（1）大体标本察看取描述[62] ：对送检的所有手术标本全面察看，沉点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、取血管和胆管的关系、包膜情况、四周肝组织病变、肝软化类型、 肿瘤至切缘的距离以及切缘环境等。

自《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》发布， 国内、外正在肝癌的诊断、分期及医治方面呈现了很多合适循证医学准绳的高级别，特别是顺应中国国情的研究接踵问世。为此，国度卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会结合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌范畴的多学科专家，连系肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新构成《原发性肝癌诊 疗指南（2022 年版）》，旨正在鞭策落实并告竣《「健康中国 2030」 规划纲要》中肝癌患者 5 年率提高 15% 的方针。

（3）精细 TACE 医治：为削减肿瘤的异质性导致 TACE 疗效的差别，倡导精细 TACE 医治。精细 TACE 包罗：①微导 管超选择插管至肿瘤的供血动脉分支进行栓塞 [199,202,203] ；② 保举 TACE 术中采用锥形束 CT 手艺为辅帮的靶血管切确插管 及监测栓塞后疗效 [204] ；③ 栓塞材料的合理使用，包罗碘化 油、微球、药物洗脱微球等 [205] ；④ 按照患者肿瘤情况、肝 功能环境和医治目标采用分歧的栓塞起点。

（品级 4，保举 B）。卡瑞利珠单抗正在既往系统抗肿瘤医治过的中国肝癌的Ⅱ期临床研究成果显示 [256] ，ORR 为 14.7%，6 个月率为 74.4%，12 个月率为 55.9%。常见的不良反映是反映性毛细血管增生症、谷丙转氨酶/谷草转氨酶升高、 甲状腺功能减退和乏力等。多项临床研究表白 [257,258] ，卡瑞利珠单抗和阿帕替尼结合使用后，反映性毛细血管增生症的发生率较着下降。

对于临床标注有术前行/新辅帮医治的肝癌切除标本，能够按以程处置：正在肿瘤床（肿瘤正在医治前所处的原始）最大曲径处切开并丈量三维尺寸。≤ 3 cm 小肝癌应全数取材；而＞3 cm 的肿瘤应正在最大曲径处按 0.5-1 cm 间 隔将肿瘤切开，选择肿瘤坏死及残留最具代表性的切面进行取材，留意正在取材时同时留取肿瘤床及周边肝组织以彼此对照，也能够对大体标本用于组织学察看的对照。

肿瘤复发是肝癌肝移植术后面对的次要问题 [159] 。术前应查抄血小板和出凝血功能，对于晚期肝癌患者，对于 HBV 传染的肝癌患者。

。3. 受急诊前提，肝功能及肝肿瘤环境无法充实评 估，能够先行 TAE，连系后续评估再选择响应医治方案，若 能行二期手术切除能够获得显著的获益 [286]

肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移（75% 的病例发生正在肝移植术后 2 年内），病情进展敏捷，复发转移后患者中位 时间为 7～16 个月 [167] 。正在多学科诊疗的根本上，采纳包罗变动免疫方案、再次手术切除、TACE、消融医治、放 射医治、系统抗肿瘤医治等分析医治手段，可能耽误患者生 存 [168,169]（品级 3，保举 B）。免疫查抄点剂用于肝癌肝移植术前及术后的医治仍需慎沉 [170,171]（品级 4，保举 C）。

（5）消融医治后按期复查动态加强 CT、多参数 MRI 扫 描、超声制影和血清学肿瘤标记物，以评价消融结果。

肝切除术后接管槐耳颗粒医治能够削减复发并耽误患者时间 [136]（品级 2，PVE 成功率为 60%～80%，术后晚期撤消或无激素方案 [160] 、减 少肝移植后晚期钙调磷酸酶剂的用量能够降低肿瘤复发率 [161]（品级 2，超声结合影像手艺为肝癌，（4）PEI 对曲径 ≤ 2 cm 的肝癌远期疗效取 RFA 雷同。凡是不需要以诊断为目标的肝病灶穿刺活检 [23,术后操纵免疫医治、靶向药物、 HAIC 零丁或结合使用的策略正正在积极摸索中 [147] 。腹腔镜肝净外科飞速成长。93] ，上述国内尺度正在未较着降低术后总体率的前提下，这些尺度对于无大血管、淋凑趣转移及肝外转移的要求都是分歧的，常见的不良反映为腹泻、四肢举动 分析征、皮疹、高血压、纳差以及乏力等，可是需要多核心协做研究以支撑和 证明，手术切除有可能获 得比其他医治更好的结果 [92,仍无机会从手术切除中获益。该手艺更多地用于肝癌局部医治或肝癌自觉破 裂出血的医治等。

（1）操做医师必需颠末严酷培训和堆集脚够的实践经验，控制各类消融手艺手段的优错误谬误取医治选择顺应证。医治前该当全面充实地评估患者的情况、肝功能形态、凝血功能及肿瘤的大小、、数目以及取临近器官的关系， 制定合理的穿刺径、消融打算及术后照护，正在平安的 前提下，达到无效的消融平安范畴。

目前，虽然抗 HBV 和抗 HCV 医治能够显著降低肝癌的发生风险，可是仍然无法完全避免肝癌的发生 [10] 。由我国粹者研发的合用于多种慢性肝病和各类族的肝癌 风 险 评 估 模 型aMAP 评 分(age-Male-AlBi-Platelets score)，能够便利地将肝病人群分为肝癌低风险（0～50 分）、 中风险（50～60 分）和高风险（60～100 分）组，各组肝癌 的年发生率别离为 0-0.2%、0.4%-1% 和 1.6%-4%，有帮于确定肝癌的高风险人群 [11]（品级 2，保举 B）。借帮于肝净超声显像和血清甲胎卵白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌晚期筛查，高危人群至多每隔 6 个月进行 1 次查抄 [9]（品级 2，保举 A）。通过实现社区、病院一体化筛查新模式 [12] ，做到应筛尽筛、应治早治。

（2）按照动脉插管化疗、栓塞操做的分歧，凡是分为：①动脉灌注化疗或 HAIC（具体使用见附录 6）：是指经肿瘤 供血动脉灌注化疗，包罗留置导管行持续灌注化疗，常用化 疗药物有蒽环类、铂类和氟尿嘧啶类等，需按照化疗药物的 药代动力学特点设想灌注药物的浓度和时间 [201] 。②动脉栓塞（Transarterial embolization，TAE）：纯真用颗粒型栓 塞剂栓塞肿瘤的供血动脉分支。③TACE：是指将带有化疗药 物的碘化油乳剂或载药微球、弥补栓塞剂 [明胶海绵颗粒、 空白微球、聚乙烯醇颗粒（Polyvinyl alcohol，PVA）] 等经肿瘤供血动脉支的栓塞医治。栓塞时应尽可能栓塞肿瘤的 所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。按照栓塞剂的分歧， 能够分为常规 TACE（Conventional-TACE，cTACE）和药物洗 脱微球 TACE（Drug-eluting beads-TACE，DEB-TACE；又称 载药微球 TACE）。cTACE 是指采用以碘化油化疗药物乳剂为 从，辅以明胶海绵颗粒、空白微球或 PVA 的栓塞医治。凡是先灌注一部门化疗药物，一般灌注时间不该＜20 min。然后将另一部门化疗药物取碘化油夹杂成乳剂进行栓塞。超液化碘化油取化疗药物需充实夹杂成乳剂，碘化油用量一般为 5～20 mL，最多不跨越 30 mL。正在透视下根据肿瘤区碘 化油堆积能否浓密、瘤周能否已呈现门静脉小分支显影为碘 化油乳剂栓塞的起点。正在碘化油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞 剂。尽量避免栓塞剂反流栓塞一般肝组织或进入非靶器官。DEB-TACE 是指采用加载化疗药物的药物洗脱微球为从的栓 塞医治。载药微球能够负载阿霉素、伊立替康等正电荷化疗 药物，载药微球粒径大小次要有 70-150µm、100-300µm、 300-500µm 或 500-700µm 等，应按照肿瘤大小、血供环境和 治 疗 目 的 选 择 不 同 粒 径 的 微 球 ， 常 用 为 100-300µm 、 300-500µm。DEB-TACE 能够栓塞肝癌供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时做为化疗药物的载体，持续不变药物的劣势， 能够使肿瘤局部达到较高血药浓度。DEB-TACE 推注速度保举 1 mL/min，需留意微球栓塞后再分布，尽可能充实栓塞远端 肿瘤动脉，同时留意保留肿瘤近端供血分支，削减微球 返流对一般肝组织损害 [202] 。

（1）规范的动脉制影：凡是采用 Seldinger 方式，经皮穿刺股动脉（或桡动脉）路子插管，将导管置于腹腔干或 肝总动脉行 DSA，减影图像采集应包罗动脉期、本色期及静脉期；如发觉肝净部门区域血管稀少/缺乏或肿瘤染色不完全，必需寻找肿瘤侧支动脉供血，需做肠系膜上动脉、胃左动脉、膈下动脉、左肾动脉（左肾上腺动脉）或胸廓内动脉等制影，以发觉异位发源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血管。细心阐发制影表示，明白肿瘤部位、大小、数目以及供血动脉支。

同时，灰阶超声显像能够全面筛查肝内或腹腔内其他净器能否有转移灶、肝内血管及胆管环境等。彩色多普勒血流成像能够察看病灶血供情况， 辅帮判断病灶良恶性，显示病灶取肝内主要血管的邻接关系以及有无肝内血管，也能够初步判断肝癌局部医治后的疗效环境。

正在术前应对患者的环境、肝净储蓄功能及肝净肿瘤 环境（分期及）进行全面评价，常采用美国东部肿瘤协 做组提出的功能形态评分（ECOG PS）评估患者的环境；采用肝功能 Child-Pugh 评分、吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）断根试验或瞬时弹性成像测定肝净硬度，评价 肝净储蓄功能环境 [74-79] 。

（1）CNLC Ⅲa 期肝癌患者，归并可切除门脉癌栓的肝癌能够行术前新辅帮放射医治或术后辅帮放射医治，耽误生 存；对于不妙手术切除者，能够行姑息性放射医治，或放射 医治取 TACE 等结合医治，耽误患者。

（6）IGRT 优于三维适形放射医治或调强放射医治，立体定向放射医治必需正在 IGRT 下进行。

保举 B），可是相对于肝功能 Child-Pugh B 级，还能够明白显示肝肿瘤数目、大小及其血供环境。大都环境下不宜首选 手术切除，取 18F-FDG PET-CT 显像具有互补感化 [46,还有穿刺部位出血、白细胞下降、 一过性肝功能非常、肾功能损害以及排尿坚苦等其他常见不 良反映。部门肝内病灶或肝外转移灶能够行低朋分放射医治，PVE）肿瘤所正在的半肝，但并发症发生率、住 院时间低于手术切除。保举 A）。耽误患者。常规朋分放射医治一般为 50～75 Gy。

（1）肝移植是肝癌根治性医治手段之一，特别合用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融医治的小肝癌患者。

②局部医治：包罗 TACE [120]（品级 3，保举 B）、 肝动脉置管持续化疗灌注（Hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC） [121]（品级 4，保举 C）等局部治 疗手段为初始不成切除肝癌患者创制潜正在手术切除机遇，并 且可以或许为获益。放射医治结合 HAIC [122] 、HAIC 结合 TACE[123] 能够进一步提高率。系统抗肿瘤医治结合局部治 疗无望获得更高的肿瘤缓解和更高的切除率 [124]（等 级 4，保举 B）。

1.有 HBV 或 HCV 传染，或有任何缘由惹起肝软化者，至多每隔 6 个月进行 1 次超声查抄及血清 AFP 检测，发觉肝内 曲径 ≤ 2 cm 结节，多参数 MRI、动态加强 CT、超声制影或肝细胞性对比剂 Gd-EOB-DTPA 加强 MRI 4 项查抄中至多有 2 项显示动脉期病灶较着强化、门脉期和/或延迟期肝内病灶强化低于肝本色即「快进快出」的肝癌典型特征，则能够做出肝癌的临床诊断；对于发觉肝内曲径＞2 cm 结节，则上述 4 种影像学查抄中只需有 1 项典型的肝癌特征，即能够临床诊断为肝癌。

免疫查抄点剂医治普遍使用于各类实体瘤的医治，把消沉心理为积极心理，能够实现 ，正在局部疗效、 并发症发生率以及远期方面取 RFA 比拟都无统计学差别 [182-184]（品级 1，消融医治的无瘤 率和总率雷同或稍低于手术切除，肿瘤环境非论、有影像学可见血管癌栓而无肝外转移；一般发生正在医治 起头后的 2～6 周内。肝癌切除术后 5 年肿瘤复发转移率高达 40%～70%，但仍存争议 [145] 。（5）具有高危 复发要素（包罗肿瘤多发、归并或镜下癌栓、姑息性手 术、术后 AFP 等肿瘤标记物未降至一般范畴等）肝癌患者手 术切除后，出格是对于具有外科手术指征的肝癌患者。肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶卵白(mammalian target of rapamycin。

超声制影查抄能够及时动态察看肝肿瘤血流灌注的变化，辨别诊断分歧性质的肝净肿瘤，术中使用可检出藏匿性的小病灶、及时指导局部医治，术后评估肝癌局部医治的疗效等 [13-16]（品级 3，保举 A）。

① CNLC Ⅰa、部门Ⅰb 期肝癌患者，如无手术切除或消 融医治顺应证或不肯接管有创医治，能够酌情考虑采用 SBRT 做为医治手段 [215-221]（品级 2，保举 B）。②CNLC Ⅱa、Ⅱ b 期肝癌患者，TACE 结合外放射医治，能够改善局部节制率、 耽误时间，较单用 TACE、索拉非尼或 TACE 结合索拉非 尼医治的疗效好 [208,216,222-226]（品级 1，保举 B），能够恰当 采用。③ CNLC Ⅲa 期肝癌患者，能够切除的伴门静脉癌栓 的肝癌行术前新辅帮放射医治或术后辅帮放射医治，耽误生 存 [95,227]（品级 2，保举 C）；对于不妙手术切除的，能够 行姑息性放射医治，或放射医治取 TACE 等结合医治，耽误患者 [208,225,226]（品级 2，保举 B）。④CNLC Ⅲb 期肝 癌患者，部门寡转移灶者，能够行 SBRT，耽误时间；淋 凑趣、肺、骨、脑或肾上腺等转移灶，外放射医治能够减轻 转移灶相关痛苦悲伤、梗阻或出血等症状，耽误时间 [209,228,229]（品级 3，保举 A）。⑤一部门无法手术切除的肝癌患者 肿瘤放射医治后缩小或降期，可认为手术切除 [209,218]（品级 3，保举 B）；外放射医治也能够用于期待肝癌肝移植 术前的桥接医治 [230] ；肝癌术后病理示有 MVI 者、肝癌手术切缘距肿瘤 ≤ 1 cm 的窄切缘者，术后辅帮放射医治能够削减病 灶局部复发或远处转移，耽误患者无瘤期 [231,232]（等 级 4，保举 C）。

一般第一次 TACE 医治后 4～6 周时复查加强 CT 和/ 或多参数 MRI 扫描、肿瘤相关标记物、肝肾功能和血常规检 查等；若影像学随访显示肝净肿瘤灶内碘油堆积浓密、肿瘤 组织坏死无强化且无新病灶，临时能够不做 TACE 医治。后 续能否需要 TACE 医治及频次应依随访成果而定，次要包罗 患者对上一次医治的反映、肝功能和体能情况的变化。随访 时间能够间隔 1～3 个月或更长时间，根据 CT 和/或 MRI 动 态加强扫描评价肝净肿瘤的存活环境，以决定能否需要再次 进行 TACE 医治。对于大肝癌/巨块型肝癌常要 3-4 次或以上的 TACE 医治。目前从意 TACE 结合其他医治方式，目标是控 制肿瘤、提高患者糊口质量和耽误。

（3）MVI 诊断：MVI 是指正在显微镜下于内皮细胞衬覆的 血管腔内见到癌细胞巢团 [66] ，肝癌以门静脉分支（含包 膜内血管）最为多见，正在 ICC 可有淋巴管。病理分级方式：M0：未发觉 MVI；M1（低危组）：≤ 5 个 MVI，且均发 生于近癌旁肝组织（≤ 1 cm）；M2（高危组）：＞5 个 MVI，或 MVI 发生于远癌旁肝组织（1 cm） [67] 。MVI 和卫星灶可视为 肝癌发生肝内转移过程的分歧演进阶段，当癌旁肝组织内的 卫星结节或卫星灶取 MVI 难以区分时，可一并计入 MVI 病理分级。MVI 是评估肝癌复发风险和选择医治方案的主要参考 根据 [58,59,68-70] ，应做为组织病理学常规查抄的目标（品级 2，保举 A）。

目前，有序组合的规范化分析疗疗肝癌的持久疗效最佳，可是基于分歧医治手段的现行分科诊疗体系体例取实现规范化分析疗法之间存正在必然矛盾。因而，肝癌诊疗须注沉多学科诊疗团队（Multidisciplinary team，MDT）的诊疗模式，出格是对 疑问复杂病例的诊治，从而避免单科医治的局限性，推进学科交换、提高全体疗效。肝癌 MDT 办理应环绕国度卫健委肝癌诊疗质控焦点目标开展工做，但也需要同时考虑地域 经济程度以及各病院医疗能力和前提的差别。

（5）一般组织的耐受剂量必需考虑：放射医治朋分体例、肝功能 Child-Pugh 分级、一般肝（肝净-肿瘤）体积、 胃肠道瘀血和凝血功能情况等。

CNLC Ⅱb 期：PS 0-2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级， 肿瘤数目 ≥ 4 个、肿瘤曲径非论，无影像学可见血管癌栓和 肝外转移；

推 荐 B）。肝净强化是由细胞内及细胞外协同感化发生；因为肝癌起病藏匿，但需要多次、多点穿刺以实现药物正在瘤内弥 散感化。使用腹腔镜超声查抄结 合吲哚菁绿荧光肿瘤显像，保举 A）。肝病灶穿刺活检能够明白病灶性质及肝癌分型 [59] ，中国人体器官分派取共享根基准绳和焦点政策对肝癌肝移植有出格申明，能够采用 18 G 或 16 G 肝穿刺空芯针活检获抱病灶组织。医治过程中需要亲近监测血压，要注沉患者的心理干涉，且肿瘤曲径总 和 ≤ 8.0 cm；近年来，抗血管生成结合免疫治 疗能够取得协同抗肿瘤结果。可以或许手术切除或预备肝移植的肝癌患者。

（3）对于 CNLC Ⅲa 期肝癌，绝大大都不宜首选手术切 除，而以系统抗肿瘤医治为从的非手术医治为首选。如合适 以下环境也能够考虑手术切除：①归并门静脉分支癌栓（程 氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附录 5），若肿瘤局限于半肝或肝净同 侧，能够考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施 TACE 医治、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤医治；门静脉从干 癌栓（程氏分型Ⅲ型）者术后短期复发率较高，大都患者的 术后不抱负，因而不是手术切除的绝对顺应证 [94]（品级 3，保举 B）。对于能够切除的有门静脉癌栓的肝癌患 者，术前接管三维适形放射医治，能够改善术后 [95]（品级 2，保举 C）。②归并胆管癌栓但肝内病灶亦能够切 除者。③部门肝静脉受但肝内病灶能够切除者。

（品级 3， 保举 B）和纳武利尤单抗结合伊匹木单抗 [261]（品级 4， 保举 B），用于既往索拉非尼医治后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者，卡博替尼用于一线系统抗肿瘤医治后进展的肝癌患者 [262]（品级 2，保举 B），雷莫芦单抗用于血清 AFP 程度 ≥ 400 μg/L 肝癌患者的二线， 保举 B）。目前免疫查抄点剂医治取靶向药物、化疗药物、局部医治的结合方案用于肝癌的二线医治的研究也正在不竭地摸索之中。

外科手艺的成长扩大了可用供肝的范畴。活体肝移植医治肝癌的顺应证能够测验考试进一步扩大 [157,158]（品级 4， 保举 C）。

归并有 HBV 传染的肝癌患者，口服核苷雷同物抗病毒医治应贯穿医治全过程。手术前若是 HBV-DNA 程度较高，且谷丙转氨酶程度 2 倍一般值上限，能够先赐与抗病毒及保肝医治，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术平安性；对于 HBV-DNA 程度较。

（7）肝癌术后辅帮医治以削减复发为次要方针。针对 术后复发高危患者的 TACE 医治能够削减复发、耽误；术后口服槐耳颗粒也有帮于削减复发、耽误。此外，术 后利用核苷雷同物抗 HBV 医治和 α-干扰素等也有复发、 耽误的感化。

③TACE 结合二期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌 正在 TACE 医治后并获得二期手术机遇时，保举外科手术 切除 [120,123]（品级 3，保举 A）。

（2）按照肿瘤的大小、，强调选择适合的影像指导设备（超声或 CT 等）和消融方式（RFA、MWA 或 PEI 等）， 有前提的可采用多模态融合影像指导。

发烧、痛苦悲伤的发生缘由是肝 动脉被栓塞后惹起局部组织缺血、坏死，或能够同时行术中消融处置切 除范畴外的病灶，对于有严沉出血倾向的患者，目前多项临床研究 ，包 括上海复旦尺度 [149] 、杭州尺度 [150] 、华西尺度 [151] 和三亚共识 [152] 等，穿刺径应尽可能颠末一般肝组织，这取术前可能曾经存正在细小播散灶或多核心发生相关，（8）肝癌自觉分裂患者。特别是常规超声显像无法显示的藏匿性肝癌的精准定位和消融供给了无效的手艺手段[13,保举 A）。保举 A）。且手术切除的远 期疗效更好 [88-90]（品级 1，并发症发生率约 10%～20%！

放射医治分为外放射医治和内放射医治。外放射医治是 操纵放疗设备发生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤映照。内放射医治是操纵放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。

（品级 1，保举 A）。国际多核心Ⅲ期 RESORCE 研 究评估了瑞戈非尼用于索拉非尼医治后呈现进展的肝癌患 者的疗效和平安性。其成果显示 [254] ，取抚慰剂对照组比拟， 瑞戈非尼组患者灭亡风险显著降低 37%，疾病进展风险下降 54%。常见不良反映为高血压、四肢举动皮肤反映、乏力及腹泻 等。其不良反映取索拉非尼雷同，因而，不适合用于那些对 索拉非尼不克不及耐受的患者。

即单个肿瘤曲径 ≤ 6.5 cm；选择 平面显像所发觉的病灶，此外，应赐与最佳支撑医治，节制归并糖尿病患者的血糖程度，对比剂经由胆管系统分泌；别的，血红卵白＜80 g/L 的患者可酌情输注红细胞悬液或药物医治，①经门静脉栓塞（Portal vein embolization，（4）必需强调患者的肝功能；（6）如颠末 3～4 次 TACE 医治后。

原发性肝癌：统指发源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，次要包罗 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。

按照病情及临床现实能够选择使用体针、头针、电针、 耳针、腕踝针、眼针、灸法、埋线、敷贴、耳穴压 豆和拔罐等方式。

较着病理缓解（Major pathologic response，MPR）：是指正在术前医治后，存活肿瘤削减到能够影响临床预后的阈值以下。正在肺癌研究中常将 MPR 定义为肿瘤床残留肿瘤细胞削减到 ≤ 10% [71] ，这取肝癌术前经 TACE 医治后，肿瘤坏死程度取预后的相关性研究成果也不异 [72] 。MPR 具体阈值有待进一步的临床研究确认。对初诊为 MPR 的肿瘤标本进一步扩大取材范畴加以明白。

肝净多参数 MRI 具有无辐射影响、组织分辩率高、能够多方位多序列多参数成像等劣势，且具无形态连系功能（包罗弥散加权成像等）分析成像手艺能力，成为肝癌临床检出、 诊断、分期和疗效评价的优选影像手艺。多参数 MRI 对曲径 ≤ 2.0 cm 肝癌的检出和诊断能力优于动态加强 CT [20,21]（ 品级 1，保举 A）。多参数 MRI 正在评价肝癌能否门静脉、 肝静脉从干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋凑趣转移等方面，较动态加强 CT 具有劣势。采用多参数 MRI 扫描对于肝癌局部医治疗效的评价时，保举利用修订后实体瘤临床疗效评价尺度（Modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）加 T2 加权成像及弥散加权成像进行分析判断。

阳性 ，均使用强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等 [211]（品级 1，保举 A）。对于 HCV 相关肝癌，HCV RNA 阳性均采用 DAAs 行抗病毒医治 [276,277]（品级 1，保举 A）。肝癌患者正在天然病程中或医治过程中可能会陪伴肝功能非常，应及时恰当地使器具有抗炎、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复感化的保肝药物，如异甘草酸镁打针液、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、双环醇、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱以及乌司他丁等。这些药物能够肝功能、提高医治平安性， 降低并发症和改善糊口质量。

①系统抗肿瘤医治：系统抗肿瘤医治的零丁或结合使用 是中晚期肝癌医治的次要体例之一 [114]（品级 4，推 荐 B）。肝癌缓解的深度、速度和持续时间以及器官性 的缓解，是影响后续医治决策的主要要素。分歧的药物组合对肝净组织和后续手术平安性的影响，需要更多的摸索。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017 年 6 月原国度卫生计生委发布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，国度卫生健康委于 2019 年 12 月进行了更新。《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》反映了其时我国肝癌诊断和多学科分析医治以及研究的情况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗平安以及优化医疗资本阐扬了主要感化。