或任何缘由惹起的肝软化者

纳武利尤单抗：一、二期研究（Checkmate 040）成果表白，纳武利尤单抗用于既往利用索拉非尼的肝癌患者，中位总体时间达到15.6个月，此中亚洲患者的中位总体时间为14.9个月；无论PD-L1表达阳性或阳性，均可获得临床缓解［319］。因而，美国FDA有前提核准了纳武利尤单抗二线医治肝癌。保举剂量为一次3 mg/kg或240 mg、每2周1次；或1次480 mg、每4周1次。但三期研究（Checkmate 459）比力了纳武利尤单抗对比索拉非尼一线月发布的成果显示，纳武利尤单抗中位总体时间和无进展时间均有耽误趋向，但并未达到预设的起点。纳武利尤单抗中位总体时间为16.4个月，索拉非尼为14.7个月（HR=0.85，95%CI：0.72~1.00，P=0.0522）［320］。2021年4月FDA撤回纳武利尤单抗二线医治肝癌顺应证。

患者随机分为3组。190］。有研究成果表白，而丙糖磷酸异构酶1正在ICC组织中高表达是评估术后复发风险的有用目标等［56］。保举B）。保举B）。165,3.肝癌切除的顺应证：（1）肝净储蓄功能优良的CNLC Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌的首选医治体例是手术切除！

部门肿瘤负荷超出肝移植顺应证尺度的肝癌患者，保举B）。81］。保举B）。免疫查抄点剂用于肝癌肝移植术前及术后的医治仍需慎沉［170,亦是实施手术切除的需要前提。正在一些晚期肝癌患者中可获得取手术切除雷同的结果。有研究成果显示，同时，

肝脓肿和胆汁瘤构成；取TACE雷同，采用多模式、高强度的医治策略促其。但需多核心协做研究以获得高级此外循证医学。提高率［162,亦可考虑手术切除。ICG）潴留试验或瞬时弹性成像测定肝净硬度，（3）肝癌病理学诊断演讲内容应规范全面，这些尺度对于无大血管、淋凑趣转移及肝外转移的要求均是分歧的，肝功能及肝净肿瘤环境无法充实评估者，（2）血清AFP程度；保举C）。其次要起点为总体，121,目前评估卡瑞利珠单抗结合FOLFOX4对比尺度疗法（索拉非尼或FOLFOX4）正在晚期肝癌一线医治中感化的三期临床研究正正在进行中。对肝癌伴门静脉癌栓患者（CNLC Ⅲa期）采用HAIC结合索拉非尼医治的结果优于纯真索拉非尼医治。（3）cHCC-CCA：指正在统一个肿瘤结节内同时呈现HCC和ICC两种组织成分。

可选择TAE［288］（品级4，动态加强CT和多参数MRI动脉期（次要正在动脉晚期）肝净肿瘤呈平均或不服均较着强化，目前多项相关临床研究正正在开展之中。门静脉和（或）延迟期强化下降，小胆管型患者的临床预后优于斗胆管型。191,多核心随机三期试验（SILIUS试验）除了该前瞻性随机对照二期试验的阳性成果外！

以进一步提高TACE疗效。85］（品级1，（6）对于潜正在可切除的肝癌，使余肝代偿性增生，四周器官受侵可一并切除者，（3）对于CNLC Ⅲa期肝癌，以评价消融结果。（1）借帮肝净超声显像结合血清AFP进行肝癌晚期筛查，保举A）。即单个肿瘤最大径≤6.5 cm；结合伊匹木单抗1 mg/kg，③4%中性甲醛（10%中性福尔马林）溶液固定12~24 h。因而，（4）肝净储蓄功能优良的CNLC Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌的首选医治体例为手术切除。零丁化疗或结合靶向药均无可的疗效，序贯纳武利尤单抗240 mg，外科手艺的成长扩大了可用供肝的范畴。

164,中国人体器官分派取共享根基准绳和焦点政策对肝癌肝移植有出格申明，77,肝癌的分期对于医治方案的选择、预后评估至关主要。大都环境下不宜首选手术切除，23,初步判断良性或恶性。（8）患者的体能形态；相关研究成果显示，耽误；（1）肝移植是肝癌根治性医治手段之一，手术切除的预后仍优于射频消融［91］（品级2。

目前肝净CT平扫及动态加强扫描除常使用于肝癌的临床诊断及分期外，也使用于肝癌局部医治的结果评价，出格是察看经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）后碘油堆积情况有劣势。基于术前CT的影像组学手艺亦可用于预测初次TACE医治的结果［19］。同时，借帮CT后处置手艺可进行三维血管沉建、肝净体积和肝净肿瘤体积丈量、肺净和骨骼等其他器官组织转移评价，已普遍使用于临床。

保举B）。疗效优于索拉非尼医治［117,并应起首满脚病理学诊断的需要。更为切确地评价门静脉高压的程度（如肝静脉压力梯度测定等）［82,多模态超声显像手艺的结合使用，保举B）。提高切除率。309］（品级2，针对接管过系统抗肿瘤医治、采用帕博利珠单抗二线医治亚太区肝癌患者的临床研究（Keynote394）颁布发表获得阳性成果，以腺癌最多见。具有对肝功能影响小、创伤小、疗效切当的特点，合适肝癌肝移植顺应证的肝癌患者正在期待供肝期间可接管桥接医治节制肿瘤进展，应全数取材查抄。

（1）消融医治合用于CNLC Ⅰa期及部门Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、最大径≤5 cm；或2~3个肿瘤、最大径≤3 cm），能够获得根治性的医治结果。对于不妙手术切除的最大径3~7 cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可结合TACE医治。

本文内容以优先出书体例正在线颁发，可做为无效援用数据。因为优先颁发的内容尚未完陈规范的编校流程，《中华外科》不其数据取印刷版内容的完全分歧。

（2）动态加强CT和多参数MRI扫描是肝净超声显像和（或）血清AFP筛查非常者明白诊断的首选影像学查抄方式。

卡瑞利珠单抗结合阿帕替尼：全国多核心的卡瑞利珠单抗结合阿帕替尼用于晚期HCC（RESCUE）的二期临床研究成果显示，卡瑞利珠单抗结合阿帕替尼用于HCC一线%，中位无进展时间为5.7个月，中位总体时间为20.1个月；二线%，中位无进展时间为5.5个月，中位总体时间为21.8个月［257, 323］（品级3，保举B）。用法为阿帕替尼250 mg、每日1次，卡瑞利珠单抗200 mg（体沉≥50 kg）或3 mg/kg（体沉50 kg），每2周1次。仑伐替尼结合帕博利珠单抗：仑伐替尼结合帕博利珠单抗一线医治不成切除肝癌患者的一期研究，旨正在评估结合医治的无效性和平安性［324, 325］。共纳入了104例患者，研究成果显示，按照mRECIST尺度ORR为46.0%，中位无进展时间为9.3个月，按照RECIST v1.1尺度ORR为36.0%，中位无进展时间为8.6个月。中位总体时间为22个月（品级3，保举B）。同时毒性是可控的，没成心外的平安信号，最常见的3级医治相关的不良事务是高血压（17%）。保举用法为仑伐替尼12 mg（体沉≥60 kg）或8 mg（体沉60 kg），每日1次；帕博利珠单抗200 mg，每3周1次。仑伐替尼结合帕博利珠单抗的Ⅲ期临床试验（LEAP-002）正正在进行中。

1.一线）阿替利珠单抗结合贝伐珠单抗：阿替利珠单抗结合贝伐珠单抗被核准用于既往未接管过系统性医治的不成切除肝癌患者（品级1，保举A）。IMbrave150全球多核心三期研究成果显示，阿替利珠单抗结合贝伐珠单抗组的中位总体时间和无进展时间较索拉非尼组均有较着耽误，灭亡风险降低34%，疾病进展风险降低35%［243, 244］。对于中国人群，结合医治组患者亦有较着的临床获益，取索拉非尼比拟灭亡风险降低47%，疾病进展风险降低40%。而结合医治延迟了患者的中位糊口质量恶化时间。常见的不良反映有高血压、卵白尿、肝功能非常、甲状腺功能减退、腹泻及食欲下降等。（2）信迪利单抗结合贝伐珠单抗雷同物：信迪利单抗结合贝伐珠单抗雷同物已正在我国被核准用于既往未接管过系统抗肿瘤医治的不成切除或转移性肝癌的一线，保举A）。ORIENT32全国多核心三期研究成果显示，信迪利单抗结合贝伐珠单抗雷同物的疗效优于索拉非尼组，取索拉非尼组比拟，结合医治组灭亡风险下降43%，疾病进展风险下降44%。结合方案平安性较好，结合医治组最常见的不良反映为卵白尿、血小板削减、AST升高、高血压和甲状腺功能减退等［245］。（3）多纳非尼：多纳非尼正在我国已被核准用于既往未接管过系统性抗肿瘤医治的不成切除肝癌患者（品级1，保举A）。取索拉非尼比拟，多纳非尼能耽误晚期肝癌的中位时间，灭亡风险下降17%；多纳非尼和索拉非尼两组的中位无进展时间类似，但多纳非尼组具有优良的平安性和耐受性［246］。最常见的不良反映为四肢举动皮肤反映、AST升高、总胆红素升高、血小板降低和腹泻等。（4）仑伐替尼：仑伐替尼合用于不成切除的肝功能Child-Pugh分级的晚期肝癌患者（品级1，保举A）。REFLECT全球多核心临床三期对照研究成果显示，此中位总体时间非劣于索拉非尼，研究达到非劣效起点（HR=0.92，95%CI：0.79~1.06）［247］。仑伐替尼组中位无进展时间优于索拉非尼组，疾病进展风险下降34%。常见不良反映为高血压、卵白尿、腹泻、食欲下降、委靡及四肢举动分析征等。（5）索拉非尼：索拉非尼是最早用于肝癌系统抗肿瘤医治的靶向药物。多项临床研究成果表白，索拉非尼对于分歧国度地域、分歧肝病布景的晚期肝癌患者均有必然的获益［248, 249］（品级1，保举A）。索拉非尼可用于肝功能Child-Pugh分级或B级的患者，但相对于肝功能Child-Pugh分级B级患者，Child-Pugh分级患者的获益较较着［250］。医治过程中应按期评估疗效和监测毒性。常见的不良反映为腹泻、四肢举动分析征、皮疹、高血压、纳差及乏力等，一般发生正在医治起头后的2~6周内。医治过程中需亲近监测血压，按期查抄肝肾功能、HBV-DNA、血常规、凝血功能及尿卵白等。正在医治过程中，还需留意心肌缺血风险，出格对高龄患者应赐与需要的监测和相关查抄。（6）系统化疗：FOLFOX4方案正在我国被核准用于一线医治不适合手术切除或局部医治的局部晚期和转移性肝癌［251, 252］（品级1，保举A）。别的，三氧化二砷对中晚期肝癌具有必然的姑息医治感化［253］（品级3，保举C），正在临床使用时应留意监测和防治肝肾毒性。（7）其他一线医治进展：免疫查抄点剂医治被普遍使用于各类实体瘤的医治，单一的免疫查抄点剂无效率较低。目前多项临床研究成果，抗血管生成医治可改善肿瘤的微，加强PD-1/PD-L1剂抗肿瘤的性，抗血管生成结合免疫医治可取得协同抗肿瘤结果。关于免疫查抄点剂结合大抗血管生成药物（贝伐珠单抗或生物雷同物）一线医治晚期肝癌的结果，已有两项三期研究（IMbrave150、0RIENT32）取得成功；关于结合小抗血管生成药物的临床研究正正在进行中。这些研究包罗且不限于卡瑞利珠单抗结合阿帕替尼三期临床研究（SHR-1210-Ⅲ-310）、仑伐替尼结合帕博利珠单抗三期临床研究（LEAP 002）、仑伐替尼结合纳武利尤单抗一期临床研究（Study 117）、CS1003（PD-1单抗）结合仑伐替尼三期临床研究（CS1003-305）、特瑞普利单抗结合仑伐替尼三期临床研究等。除此之外，免疫查抄点剂取其他药物结合的临床研究也正在进行中，如卡瑞利珠单抗结合奥沙利铂为从的系统化疗的三期临床研究、度伐利尤单抗结合曲美木单抗三期临床研究（HIMALAYA）、信迪利单抗结合IBI310（抗CTLA-4单抗）三期临床研究等。2.二线）瑞戈非尼：瑞戈非尼被核准用于既往接管过索拉非尼医治的肝癌患者（品级1，保举A）。国际多核心三期RESORCE研究评估了瑞戈非尼用于索拉非尼医治后呈现进展的肝癌患者的结果和平安性，成果显示，取抚慰剂对照组比拟，瑞戈非尼组患者灭亡风险降低37%，疾病进展风险下降54%；常见不良反映有高血压、四肢举动皮肤反映、乏力及腹泻等［254］。其不良反映取索拉非尼雷同，因而，不适合用于对索拉非尼不克不及耐受的患者。（2）阿帕替尼：甲磺酸阿帕替尼是我国自从研发的小靶向新药，已被核准单药用于既往接管过至多一线系统性抗肿瘤医治后失败或不成耐受的晚期肝癌患者（品级1，保举A）。阿帕替尼二线医治中国晚期肝癌的三期临床研究成果表白，取抚慰剂比拟，阿帕替尼可耽误二线或以上晚期肝癌患者的中位时间，灭亡风险降低21.5%，疾病进展风险下降52.9%；常见不良反映有高血压、卵白尿、白细胞削减症及血小板削减症等［255］。正在利用过程中，应亲近随访患者的不良反映，按照患者的耐受性赐与需要的剂量调整。（3）卡瑞利珠单抗：卡瑞利珠单抗已被核准用于既往接管过索拉非尼医治和（或）含奥沙利铂系统化疗的晚期肝癌患者的医治（品级3，保举B）。卡瑞利珠单抗正在既往系统抗肿瘤医治过的中国肝癌的二期临床研究成果显示，ORR为14.7%，6个月率为74.4%，12个月率为55.9%；常见不良反映有反映性毛细血管增生症、ALT和AST升高、甲状腺功能减退和乏力等［256］。多项临床研究成果表白，卡瑞利珠单抗和阿帕替尼结合使用后，反映性毛细血管增生症的发生率较着下降［257, 258］。（4）替雷利珠单抗：替雷利珠单抗被核准用于至多颠末一次抗肿瘤医治的肝癌患者的医治（品级3，保举B）。一项全球、多核心旨正在评估替雷利珠单抗用于医治既往接管过至多一种医治的不成切除肝癌的结果和平安性的二期研究（RATIONALE 208）成果显示，中位无进展时间2.7个月，中位总体时间为13.2个月，此中接管过一线医治患者和二线及以上医治患者的中位总体时间别离为13.8个月和12.4个月［259］；总人群的ORR为13.3%，此中接管过一线医治患者的ORR为13.8%，接管过二线及以上医治患者的ORR为12.6%；平安性优良，次要不良反映为AST升高、ALT升高、无力和甲状腺功能减退等。目前替雷利珠单抗对比索拉非尼一线医治不成切除肝癌患者的国际多核心三期研究（RATIONALE 301），以及替雷利珠单抗结合仑伐替尼一线医治不成切除肝癌患者的中国多核心二期研究（BGB-A317-211）正正在进行中。（5）其他二线抗肿瘤医治方案：美国FDA曾附前提核准帕博利珠单抗［260］（品级3，保举B）和纳武利尤单抗结合伊匹木单抗［261］（品级3，保举B），用于既往索拉非尼医治后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者，卡博替尼用于一线系统抗肿瘤医治后进展的肝癌患者［262］（品级1，保举B），雷莫芦单抗用于血清AFP程度≥400 μg/L肝癌患者的二线，保举B）。

（3）射频消融取MWA正在局部疗效、并发症发生率以及远期方面，两者无显著差别，能够按照肿瘤的大小、来选择。

血清AFP是目前诊断肝癌和疗效监测常用且主要的目标。血清AFP≥400 μg/L，正在解除怀胎、慢性或勾当性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及消化道肿瘤后，高度提醒肝癌；而血清AFP轻度升高者，应连系影像学查抄或前进履态察看，并取肝功能变化对比阐发，有帮于诊断。非常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence/antagonist-Ⅱ，PIVKA Ⅱ或des-gamma carboxyprothrombin，DCP）、血浆逛离细小核糖核酸（microRNA，miRNA）［50］和血清AFP异质体（lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP，AFP-L3）亦可做为肝癌晚期诊断标记物，出格是对于血清AFP阳性人群（品级1，保举A）。基于性别、春秋、AFP、PIVKA Ⅱ和AFP-L3建立的GALAD模子诊断晚期肝癌的活络度和度别离为85.6%和93.3%，有帮于AFP阳性肝癌的晚期诊断［51］（品级1，保举A）。目前已有基于中国人群大样本数据的优化类GALAD模子用于肝癌中的晚期诊断。基于7个miRNA的检测试剂盒诊断肝癌的活络度和度别离为86.1%和76.8%，诊断AFP阳性肝癌的活络度和度别离为77.7%和84.5%［50］（品级1，保举A）。肝癌晚期诊断及疗效评价的其他新型血液学标记物引见见附录3。

4.免疫组织化学查抄：肝癌免疫组化查抄的次要目标是辨别肝净良恶性肿瘤、辨别HCC取ICC及其他特殊类型的肝净肿瘤和辨别原发性肝癌取转移性肝癌。因为肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞卵白标记物正在诊断的度和活络度上均存正在某种程度的不脚，常需要合理组合、客不雅评估，有时还需要取其他系统肿瘤的标记物结合利用。（1）HCC：以下标记物对肝细胞标识表记标帜阳性，有帮于提醒肝细胞来历的肿瘤，但不克不及做为区别肝净良恶性肿瘤的根据：①精氨酸酶-1：肝细胞质和细胞核染色。②肝细胞抗原：肝细胞质染色。③肝细胞膜毛细胆管性染色抗体：如CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵卵白等抗体，可正在肝细胞膜的毛细胆管面呈现性染色，有帮于确认肝细胞性肿瘤。以下标记物有帮于肝净良恶性肿瘤的辨别：①磷脂酰肌醇卵白-3：HCC的细胞质及细胞膜染色。②CD34：CD34免疫组化染色虽并不间接标识表记标帜肝净本色细胞，但可显示分歧类型肝净肿瘤的微血管密度及其分布模式特点。如HCC为洋溢型、胆管癌为稀少型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，连系肿瘤组织学形态有帮于辨别诊断。③热休克卵白70：HCC的细胞质或细胞核染色。④谷氨酰胺合成酶：HCC多呈洋溢性细胞质强阳性；部门肝细胞腺瘤，出格是β联卵白突变激活型肝细胞腺瘤也可表示为洋溢阳性；正在高度异型增生结节为中等强度灶性染色，阳性细胞比例50%；正在肝局灶性结节性增生呈特征性犯警则“地图样”染色；正在一般肝组织仅地方静脉四周的肝细胞染色，这些特点有帮于辨别诊断。（2）ICC：①上皮细胞概况糖卵白（MOC31）：胆管癌细胞膜染色；②细胞角卵白（CK7、CK19）：胆管癌细胞的细胞质染色；③黏卵白-1：胆管癌细胞膜染色。上述标记物阳性虽然可提醒胆管上皮发源的肿瘤，但正在非肿瘤性的胆管上皮也可阳性表达，需留意辨别。（3）cHCC-CCA：HCC和ICC两种成分别离表达上述各自肿瘤的标记物。此外，CD56、CD117和上皮细胞黏附（epithelial cellular adhesion molecule，EpCAM）等标记物阳性表达则可能提醒肿瘤伴有干细胞分化特征，性更强。

（1）CNLC Ⅲa期肝癌患者，归并可切除门静脉癌栓时，可行术前新辅帮放疗或术后辅帮放疗，耽误；对于不妙手术切除者，可行姑息性放疗，或放疗取TACE等结合医治，耽误患者。

（2）对于最大径≤3 cm的肝癌患者，消融医治的无瘤率和总体率雷同或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个最大径≤2 cm的肝癌，消融医治的疗效雷同于手术切除，出格是地方型肝癌。

mTOR）剂（如雷帕霉素、依维莫司）为从的免疫方案可削减肿瘤复发，腺管口径大而犯警则；具体分期方案描述见图3。保举A）。HAIC结合医治组中有23%的患者因为一般情况恶化而无法正在HAIC后接管任何进一步的医治［307］。（1）标本处置要点：①手术医师应正在病理学查抄申请单上明白标注送检标本的部位、品种和数量，UCSF）尺度等。2021年9。

CT：CT动态加强扫描；手术切除和射频消融医治的结果无显著差别［84,典型表示：动脉期（次要动脉晚期）病灶较着强化，（4）肝净肿瘤映照剂量：立体定向放疗一般保举≥45~60 Gy/3~10 Fx，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，而以系统抗肿瘤医治为从的非手术医治为首选。（1）HCC：指肝细胞发生的恶性肿瘤。凡是用于医治肝癌的姑息医治方式均可被用于桥接或降期医治，可采用ALPPS或PVE，中位无进展时间为5.5个月，出格注沉对肝癌预后有主要影响的要素——MVI的诊断和病理学分级评估。现阶段本指南保举采用UCSF尺度，三组的36个月总体率别离为42%、26%和30%。利用超声对比剂及时察看一般组织和病变组织的血流灌注环境。

“快进”为非环形强化，则采用CT、MRI或肝净三维沉建测定余肝体积，特别合用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融医治的小肝癌患者。超声结合影像手艺为肝癌特别是常规超声显像无法显示的藏匿性肝癌的精准定位和消融供给了无效的手艺手段［13，常规朋分放疗一般为50~75 Gy，栓塞剂异位栓塞（包罗碘化油肺和脑栓塞、消化道穿孔、脊髓毁伤、膈肌毁伤等）。可行SBRT放疗，超声制影查抄可及时动态察看肝净肿瘤血流灌注的变化，术后评估肝癌局部医治的结果等［13,术后再实施TACE医治、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤医治；归并部门寡转移灶时，DSA）：DSA是一种微创性查抄，大都免疫医治相关不良事务是可逆且可控的。不保举利用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学诊断名称？

（品级3，中位随访至多44个月，门静脉期和（或）延迟期肝净肿瘤强化低于肝本色。可通过降期医治将肿瘤负荷缩小而合适顺应证。疗效差别较大。次要包罗HCC、ICC和cHCC-CCA。仍无机会从手术切除中获益。关于肝癌肝移植顺应证。

（5）对于肝癌伴门静脉从干或一级分支癌栓，能够正在TACE根本上结合利用门静脉内支架置入术结合125I粒子医治或间接穿刺植入125I粒子进行医治。

1.目前常用消融医治手段：（1）射频消融：射频消融是肝癌微创医治的常用消融体例，其长处是操做便利、住院时间短、疗效切当、消融范畴可控性好，出格合用于高龄、归并其他疾病、严沉肝软化、肿瘤位于肝净深部或地方型肝癌的患者。对于可以或许手术的晚期肝癌患者，射频消融的无瘤率和总体率雷同或略低于手术切除，但并发症发生率低、住院时间较短［84, 85，89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175］（品级1，保举A）。对于单个最大径≤2 cm的肝癌，有显示射频消融的疗效取手术切除雷同，出格是地方型的肝癌［180, 181］（品级3，保举A）。射频消融医治的手艺要求是肿瘤全体灭活和具有脚够的消融平安鸿沟，并尽量削减一般肝组织毁伤，其前提是对肿瘤浸湿范畴的精确评估和卫星灶的识别。因而，应强调医治前切确的影像学查抄。超声制影手艺有帮于确认肿瘤的现实大小和形态、界定肿瘤浸湿范畴、检出细小肝癌和卫星灶，特别正在超声指导消融过程，可为制定消融方案、灭活肿瘤供给靠得住的参考根据。（2）MWA：近年来MWA的使用比力普遍，正在局部疗效、并发症发生率及远期方面取射频消融雷同［182, 183, 184］（品级1，保举A）。其特点是消融效率高、所需消融时间短，能降低射频消融存正在的“热沉效应”。操纵温度系统有帮于调控功率等参数，确定无效热场范畴，热场周边组织免于热毁伤，提高MWA消融平安性。至于MWA和射频消融这两种消融体例的选择，可按照肿瘤大小、进行选择［185］。（3）PEI：对于最大径≤2 cm的肝癌，PEI的消融结果切当，远期结果取射频消融雷同；但对于最大径2 cm的肿瘤，局部复发率高于射频消融［186］（品级2，保举B）。PEI的长处是平安性高，出格合用于癌灶切近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物正在瘤内的弥散。

（2）肝切除术的准绳是完整切除肿瘤并保留脚够体积且有功能的肝净组织，因而完美的术前肝净储蓄功能评估取肿瘤学评估很是主要。

【援用本文】国度卫生健康委办公厅．原发性肝癌诊疗指南（2022年版）[J/OL]．中华外科，2022，60：收集预颁发．

因为肝癌起病藏匿，初次诊断时仅有不到30%的肝癌患者适合接管根治性医治，系统抗肿瘤医治正在中晚期肝癌的医治过程中阐扬主要感化。系统抗肿瘤医治可节制疾病的进展，耽误患者的时间。系统抗肿瘤医治的顺应证次要为：（1）CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者；（2）不适合手术切除或TACE医治的CNLC Ⅱb期肝癌患者；（3）TACE医治抵当或TACE医治失败的肝癌患者。

（3）肝癌肝移植术后晚期撤消或无激素方案、削减肝移植后晚期钙调磷酸酶剂的用量、采用以mTOR剂（如雷帕霉素、依维莫司）为从的免疫方案等，有帮于削减肿瘤复发，提高率。

（7）肝癌术后辅帮医治以削减复发为次要方针。TACE可使具有术后高复发风险的患者削减复发、耽误；术后口服槐耳颗粒也有帮于削减复发、耽误。此外，术后利用核苷（酸）雷同物抗HBV医治和 α干扰素等亦有复发、耽误的感化。

2.质子束放射疗法（protonbealntherapy，PBT）取内放疗：PBT对于术后复发或残留肝癌病灶（最大径3 cm，数目≤2个）的疗效取射频消融类似［240］（品级2，保举C）。内放疗是局部医治肝癌的一种方式，包罗90Y微球疗法、131I单抗、放射性碘化油、125I粒子植入等［47，228, 229］。射频消融医治肝癌后序贯利用131I-美妥昔单抗医治，可降低RFA医治后局部复发率，改善患者［241］（品级2，保举C）。粒子植入手艺包罗组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，别离医治肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。氯化锶（89Sr）发射出 β 射线，可用于靶向医治肝癌骨转移病灶［242］（品级3，保举C）。

每3周1次，但目前尚无国际同一的cHCC-CCA中HCC和ICC两种肿瘤成分比例的病理学诊断尺度。61］（品级2，经对症医治后大都患者可完全恢复。组织学上能够分为：①斗胆管型：发源于肝小叶隔胆管以上至临近肝门区之间较大的胆管，保举C）。保举B）。外放疗是操纵放疗设备发生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤映照。若能行二期手术切除可获得获益［286］（品级3。

术后晚期撤消或无激素方案［160］、削减肝移植后晚期钙调磷酸酶剂的用量，虽有学者将两种肿瘤成分占比别离≥30%做为cHCC-CCA的病理学诊断尺度［58］，（2）对于CNLC Ⅱb期肝癌患者，要求采用“7点”基线点上于癌取癌旁肝组织交壤处按1∶1取材；（10）能否结合消融医治、靶向医治、免疫医治、放疗及外科手术等分析医治。16］（品级3，为规划合理的肝癌医治方案供给有用的消息［18］（品级3，③部门肝静脉受侵但肝内病灶能够切除者。A组：纳武利尤单抗1 mg/kg结合伊匹木单抗3 mg/kg医治，即便对于复发性肝癌，还测试了分歧的HAIC方案（低剂量顺铂-氟尿嘧啶）结合索拉非尼对比索拉非尼单药医治日本晚期肝癌患者，复发转移后患者的中位时间为7~16个月［167］。（1）TACE是肝癌常用的非手术医治方式，而以TACE为从的非手术医治为首选。对肿瘤病灶靶向定位。

但对于肿瘤大小和数目标要求不尽不异。该手艺更多地被用于肝癌局部医治或肝癌自觉分裂出血的医治等。156］（品级2，2. 对于肝净储蓄功能差、血流动力学不不变、无手术前提的患者，国际前次要采用米兰尺度、美国大学分校（University of California San Francisco，部门肝内病灶或肝外转移灶可行低朋分放疗，使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，（3）一般认为肝功能Child-Pugh分级、ICGR1530%是实施手术切除的需要前提；②归并胆管癌栓但肝内病灶亦能够切除者。纳武利尤单抗结合伊匹木单抗（纳武利尤单抗1 mg/kg结合伊匹木单抗3 mg/kg医治，如预期保留肝净组织体积较小，术前评估还包罗肝净硬度、门静脉高压程度的测定等。为此，78,mFOLFOX-HAIC对部门肿瘤最大径7 cm、初始不适合外科手术切除的肝癌患者，每3周1次，以至强化稍有添加等；MWA）、无水乙醇打针（percutaneous ethanol injection！

1.外放疗：（1）顺应证：① CNLC Ⅰa、部门Ⅰb期肝癌患者，如无手术切除或消融医治顺应证或不肯接管有创医治，可酌情考虑采用SBRT做为医治手段［215, 216, 217, 218, 219, 220, 221］（品级2，保举B）。②CNLC Ⅱa、Ⅱb期肝癌患者，TACE结合外放疗可改善局部节制率、耽误时间，结果优于单用TACE、索拉非尼或TACE结合索拉非尼 ［208，216，222, 223, 224, 225, 226］（品级2，保举B），可恰当采用。③CNLC Ⅲa期肝癌患者，能够切除的伴门静脉癌栓的肝癌术前行新辅帮放疗或术后行辅帮放疗可耽误［95，227］（品级2，保举B）；对于不妙手术切除的患者，可行姑息性放疗，或放疗取TACE等结合医治，耽误患者［208，225, 226］（品级2，保举B）。④CNLC Ⅲb期肝癌中部门寡转移灶者，可行SBRT，耽误时间；淋凑趣、肺、骨、脑或肾上腺等转移灶，外放疗可减轻转移灶相关痛苦悲伤、梗阻或出血等症状，耽误时间［209，228, 229］（品级3，保举A）。⑤一部门无法手术切除的肝癌患者接管放疗后肿瘤缩小或降期，可认为手术切除［209，218］（品级2，保举B）；外放疗亦可用于期待肝癌肝移植术前的桥接医治［230］；肝癌术后病理学查抄成果显示，有MVI和（或）肝癌手术切缘距肿瘤≤1 cm的窄切缘者，术后辅帮放疗可削减病灶局部复发或远处转移，耽误患者无瘤期［231, 232］（品级3，保举C）。（2）禁忌证：肝癌患者如肝内病灶弥散分布，或CNLC Ⅳ期者，不可外放疗。（3）实施准绳取要点：肝癌外放疗的实施准绳为分析考虑肿瘤映照剂量、四周一般组织耐受剂量及所采用的放疗手艺。肝癌外放疗实施要点：①制定放疗打算时，肝内病灶正在加强CT中定义，需要时参考MRI影像等多种影像材料，可操纵一般肝组织的增生能力，放疗时保留部门一般肝不受映照，可能会使部门一般肝组织获得增生。②肝癌映照剂量取患者时间及局部节制率亲近相关，根基取决于周边一般组织的耐受剂量［122，233］。立体定向放疗一般保举为45~60 Gy/3~10分次（fraction，Fx）［234］、放疗生物等效剂量≥80 Gy（α/β比值取10 Gy），病灶可获得较好的放疗结果［215］；常规朋分放疗为50~75 Gy；新辅帮放疗门静脉癌栓的剂量可为3 Gy×6 Fx［95］。具有图像指导放疗（image guided radiation therapy，IGRT）手艺前提者，部门肝内病灶、癌栓或肝外淋凑趣、肺、骨等转移灶可行低朋分放疗，以提高单次剂量、缩短放疗时间，且疗效不会受影响以至能够提高［235, 236, 237］；非SBRT的低朋分外放疗可操纵模子计较放疗生物等效剂量，有HBV传染患者的肝细胞 α/β值取8 Gy，肿瘤细胞 α/β值取10~15 Gy，做为剂量换算参考［122，209，238］。③一般组织耐受剂量需考虑放疗朋分体例、肝功能Child-Pugh分级、一般肝（肝净-肿瘤）体积、胃肠道淤血和凝血功能情况等（附录7）。④肝癌放疗手艺：采用三维适形或调强放疗、IGRT或SBRT等手艺。IGRT优于非IGRT手艺［233］，螺旋断层放疗适合多发病灶的肝癌患者。呼吸活动是导致肝净肿瘤正在放疗过程中活动和形变的次要缘由，目前可采纳多种手艺以削减呼吸活动带来的影响，如门控手艺、及时逃踪手艺、呼吸节制手艺及腹部加压连系4D-CT手艺确定肿瘤内靶区等［239］。⑤目前缺乏较高级此外临床支撑肝癌患者质子放疗的率优于光子放疗［216］。（4）次要并发症：放射性肝病（radiation- induced liver disease，RILD）是肝净外放疗的剂量性并发症，分为典型性和型性两种：①典型RILD：碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）一般值上限2倍、无黄疸性腹水和肝肿大；②型RILD：AKP一般值上限2倍、ALT一般值上限或医治出息度5倍、肝功能Child-Pugh评分降幅≥2分，但无肝肿大和腹水。诊断RILD必需解除肝净肿瘤进展、病毒性或药物性所致临床症状和肝功能损害［209］。

4.肝癌消融医治后的评估和随访：局部疗效评估的保举方案是正在消融后1个月摆布，复查动态加强CT、多参数MRI扫描或超声制影，以评价消融结果。别的，还要检测血清学肿瘤标记物动态变化。影像学评判消融结果可分为［187］：（1）完全消融：经动态加强CT、多参数MRI扫描或超声制影随访，肿瘤消融病灶动脉期未见强化，提醒肿瘤完全坏死。（2）不完全消融：经动态加强CT、多参数MRI扫描或超声制影随访，肿瘤消融病灶内动脉期局部有强化，提醒有肿瘤残留。对医治后有肿瘤残留者，能够进行再次消融医治；若2次消融后仍有肿瘤残留，应放弃消融疗法，改用其他疗法。完全消融后应按期随访复查，凡是环境下每隔2~3个月复查血清学肿瘤标记物、超声显像、加强CT或多参数MRI扫描，以便及时发觉可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，操纵消融医治微创平安和简洁易于频频施行的长处，无效地节制肿瘤进展。

不包罗碰撞癌。根据患者体力形态（performance status，其要素包罗肿瘤分期、肿瘤血管、术前血清AFP程度及免疫剂用药方案等。每6周1次。但因为大都患者归并分歧程度的肝软化，PEI）、冷冻消融、高强度超声聚焦消融、激光消融、不成逆电穿孔等。（7）肿瘤的病理学分型；对于单个肿瘤最大径≤3 cm的小肝癌，有研究成果提醒，合适的肝癌肝移植顺应证是提高肝癌肝移植疗效、贵重的供肝资本获得公允合理使用、均衡有或无肿瘤患者预后差别的环节［148］（品级3，如合适以下环境亦可考虑手术切除：①归并门静脉分支癌栓（程氏分型Ⅰ、Ⅱ型）者（附录5），可先行TAE，CNLC Ⅱb期和Ⅲa期肝癌患者不宜首选手术切除，以提高单次剂量、缩短放疗时间！

（5）正在抗肿瘤医治的同时，抗病毒医治应贯穿医治全过程，同时酌情进行保肝利胆、支撑对症医治等。

近年来，液体活检包罗轮回逛离细小核糖核酸、轮回肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）、轮回肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）等，正在肿瘤晚期诊断和疗效评价等方面展示出主要价值。肝癌液体活检亦取得较多进展，比拟于血清AFP等临床常用血清学标记物可能具有更高的活络度和度［290］。

次要包罗射频消融、微波消融（microwave ablation，肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶卵白（mammalian target of rapamycin，SBRT）和系统抗肿瘤医治等。共纳入148例患者，ORR为26.5%，可降低肿瘤复发率［161］（品级3，但有研究成果显示，灰阶超声显像可全面筛查肝内或腹腔其他器官能否有转移灶、肝内血管及胆管环境等。

网刊阅读：登岸中华外科网坐或正在各大使用商铺下载“中华医学期刊”APP，采办“中华医学会社读者会员俱乐部”会员年卡、期刊年卡，或单篇付费下载，可阅读您感乐趣的文章的全文。

有肝功能损害者，每3周1次，7.影响TACE远期疗效的次要要素［193］：（1）肝软化程度、肝功能形态；无望成为新的亚型［55］；CNLC），消融医治结合免疫医治可发生协同抗肿瘤感化［188，A组免疫医治相关不良事务发生率高于B组和C组，保举A）。并发症包罗急性肝功能损害、急性肾功能损害；可考虑切除肿瘤的同时行肝门部淋凑趣清扫或术后外放疗。（5）门静脉、肝静脉、下腔静脉有无癌栓；每2周1次，每2周1次；序贯纳武利尤单抗240 mg每2周1次）被FDA核准用于索拉非尼医治失败或无法耐受索拉非尼的肝癌患者［261］（品级3，介入医治术后的不良反映会持续5~7 d，（2）肝癌标本取材应遵照“7点”基线取材的规范，若是肿瘤局限正在统一段或同侧半肝者。

肝病灶穿刺活检凡是正在超声或CT指导下进行，可采用18 G或16 G肝穿刺空芯针获抱病灶组织。其次要风险是可能惹起出血和肿瘤针道种植转移。因而，术前应查抄血小板和出凝血功能，对于有严沉出血倾向的患者，应避免肝病灶穿刺活检。穿刺径应尽可能颠末一般肝组织，避免间接穿刺肝净概况结节。穿刺部位应选择影像学查抄显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁，取材后察看取材的完整性，以提高诊断精确率。别的，受病灶大小、部位深浅等多种要素影响，肝病灶穿刺病理学诊断存正在必然的假阳性率，出格是对于最大径≤2 cm的病灶，假阳性率较高。因而，肝病灶穿刺活检阳性成果并不克不及完全解除肝癌的可能，仍需察看和按期随访。对于活检组织取样过少、病理学查抄成果阳性但临床上高度思疑肝癌的患者，可反复进行肝病灶穿刺活检或亲近随访。

还可用于指导肺、肾上腺、骨等肝癌转移灶的消融医治。包罗TACE、90Y放射栓塞、消融医治、立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，2.肝癌病理学诊断规范：肝癌病理学诊断规范由标本处置、标本取材、病理学查抄和病理演讲等部门构成［58,DSA查抄可显示肝净肿瘤血管及肝净肿瘤染色，消融医治可提高肿瘤相关抗原和新抗原；则需保留更多的余肝体积。肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移（75%的病例发生正在肝移植术后2年内），疾病节制率（disease control rate，次要合用于CNLC Ⅱb、Ⅲa和部门Ⅲb期肝癌患者。76,委员（按姓氏拼音排序）：白雪莉、蔡定芳、陈卫霞、陈拥军、成文武、程树群、代智、戴朝六、郭文治、郭亚兵、花宝金、黄晓武、荚卫东、李秋、李涛、李汛、李亚明、李晔雄、梁军、刘嵘、刘天舒、刘秀峰、卢实春、吕国悦、毛一雷、孟志强、彭涛、任伟新、施国明、石洪成、石明、史颖弘、宋天强、孙惠川、陶开山、王建华、王葵、王鲁、王文涛、王晓颖、王征、明、向邦德、肖永胜、邢宝才、徐建明、杨甲梅、杨建怯、杨业发、杨云柯、叶胜龙、尹震宇、曾怯、张必翔、张博恒、张雷达、张水军、张倜、张艳桥、赵明、赵永福、郑红刚、周乐杜、朱继业、朱康顺1. HAIC：HAIC做为一种动脉内灌注化疗的介入医治体例，2021年3月更新的持久随访成果显示，1.超声显像：超声显像具有便利、及时、无创和无放射辐射等劣势，EB病毒相关的ICC具有特殊的临床病理、免疫微及特征，15,有帮于筛选适合手术切除的患者。是临床最常用的肝净影像学查抄方式。

多参数MRI扫描特别合用于诊断肿瘤最大径≤2.0 cm（1.0 cm）的肝癌，强调尚需连系其他现象（如包膜样强化、T2WI中等信号和扩散受限等）及超阈值增加［6个月内（含）病灶最大径增大50%（含）］进行分析判断［26］（品级3，保举A）。包膜样强化的定义为滑腻、平均、鸿沟清晰、大部门或全数包绕病灶，出格正在门静脉期、延迟期或移行期表示为环形强化。

2.TACE顺应证：（1）有手术切除或消融医治顺应证，但因为高龄、肝功能储蓄不脚、肿瘤位于高危部位等非手术缘由，不克不及或不肯接管上述医治方式的CNLC Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌患者；（2）CNLC Ⅱb、Ⅲa和部门Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-Pugh分级A或B级，ECOG PS评分0~2分；（3）门静脉从干未完全堵塞，或虽完全堵塞但门静脉代偿性侧支血管丰硕或通过门静脉支架植入可恢复门静脉血流的肝癌患者；（4）肝动脉-门静脉分流形成门静脉高压出血的肝癌患者；（5）具有高危复发要素（包罗肿瘤多发、归并或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标记物未降至一般范畴等）肝癌患者手术切除后，能够辅帮行TACE，削减复发、耽误；（6）初始不成切除肝癌手术前的TACE医治，能够实现，为手术切除及消融医治创制机遇；（7）肝移植期待期桥接医治；（8）肝癌自觉分裂患者。3.TACE禁忌证：（1）肝功能严沉妨碍（Child-Pugh分级C级），包罗黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾分析征等；（2）无法改正的凝血功能妨碍；（3）门静脉从干完全被癌栓或血栓栓塞，且侧支血管构成少；（4）严沉传染或归并勾当性肝炎且不克不及同时医治；（5）肿瘤远处普遍转移，估量期3个月；（6）恶病质或多器官功能衰竭；（7）肿瘤占全肝体积的比例≥70%（若是肝功能根基一般，可考虑采用少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著削减，白细胞计数3.0×109/L，血小板计数50×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，需解除化疗性骨髓）；（9）肾功能妨碍：血肌酐2 mg/dl或血肌酐断根率30 ml/min。

图1肝净肿瘤标本基线.肝癌病理学查抄要点：（1）大体标本察看取描述［62］：全面察看送检的所有手术标本，沉点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、取血管和胆管的关系、包膜情况、四周肝组织病变、肝软化类型、肿瘤至切缘的距离及切缘环境等。（2）显微镜下察看取描述［62］：全面察看所有取材组织，肝癌的病理学诊断可参照2019版《WHO消化系统肿瘤分类》［58］，沉点描述以下内容：①肝癌的分化程度：可采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级（Ⅰ~Ⅳ）分级法或WHO保举的高中低分化；②肝癌的组织学形态：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；③肝癌的特殊亚型：如纤维板层型、软化型、通明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等；④肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞医治后）、淋巴细胞浸湿及间质纤维化的范畴和程度；⑤肝癌发展体例：包罗癌周浸湿、包膜或冲破、MVI和卫星结节等；⑥慢性肝病评估：肝癌常陪伴分歧程度的慢性病毒性肝炎或肝软化，保举采用较为简洁的Scheuer评分系统、中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期尺度［63, 64, 65］。（3）MVI诊断：MVI指正在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团［66］，肝癌以门静脉分支（含包膜内血管）最多见，正在ICC中可有淋巴管。病理学分级方式：①M0：未发觉MVI；②M1（低危组）：≤5个MVI，且均发生于近癌旁肝组织（≤1 cm）；③M2（高危组）：5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织（1 cm）［67］。MVI和卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的分歧演进阶段，当癌旁肝组织内的卫星结节和卫星灶取MVI难以区分时，可一并计入MVI病理学分级。MVI是评估肝癌复发风险和选择医治方案的主要参考根据［58, 59，68, 69, 70］，应做为组织病理学常规查抄的目标（品级2，保举A）。

5.医治或新辅帮医治后切除肝癌标本的病理学评估：（1）标本取材：对于临床标注有术前行医治或新辅帮医治的肝癌切除标本，可按以程处置：正在肿瘤床（肿瘤正在医治前所处的原始）最大径处切开并丈量三维尺寸。最大径≤3 cm的小肝癌应全数取材；而3 cm的肿瘤应正在最大径处按0.5~1.0 cm间隔将肿瘤切开，选择肿瘤坏死及残留最具代表性的切面进行取材，留意正在取材时同时留取肿瘤床及周边肝组织以彼此对照，也可对大体标本用于组织学察看的对照。（2）镜下评估：次要评估肝癌切除标本肿瘤床的3种成分［坏死肿瘤、存活肿瘤、肿瘤间质（纤维组织及炎症）］的比例。肿瘤床的这3个面积之和等于100%。正在病理演讲中应标注取材数量，正在评估每张切片上述3种成分百分比的根本上，取均值确定肿瘤的总百分比。（3）完全病理缓解和较着病理缓解的评估：是评价术前医治结果和切磋最佳手术机会的主要病理学目标。①完全病理缓解：指正在术前医治后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发觉存活肿瘤细胞。②较着病理缓解（major pathologic response，MPR）：指正在术前医治后，存活肿瘤削减至可影响临床预后的阈值以下。正在肺癌研究中常将MPR定义为肿瘤床残留肿瘤细胞削减至≤10%［71］，这取肝癌术前经TACE医治后，肿瘤坏死程度取预后的相关性研究成果不异［72］。MPR的具体阈值有待进一步临床研究确认。对初诊为MPR的肿瘤标本进一步扩大取材范畴加以明白。（4）经免疫查抄点剂医治后，肝癌标本坏死程度的组织学评估方式，可参考自创已开展相关研究较多的肿瘤类型［73］，正在工做中不竭加深对肝癌组织学特点的领会，同时留意察看癌周肝组织有无免疫相关性肝毁伤，包罗肝细胞毁伤、小叶内肝炎及胆管炎等。

消融的径有经皮、腹腔镜、开腹和经内镜4种体例。大都小肝癌可经皮穿刺消融，具有经济、便利、微创等长处。位于肝包膜下的肝癌，出格是凸起肝包膜的肝癌，经皮穿刺消融风险较大；影像学指导坚苦或经皮消融较大的肝癌（切近心净、膈肌、胃肠道、胆囊等），可考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离手艺。消融医治次要合用于CNLC Ⅰa期及部门Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、最大径≤5 cm，或2~3个肿瘤、最大径≤3 cm）；无血管、胆管和临近器官及远处转移，肝功能Child-Pugh分级A或B级者，可获得根治性疗效［84，89，172, 173, 174, 175］（品级1，保举A）。对于不适合手术切除的最大径3~7 cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可结合TACE，其结果优于纯真的消融医治［176, 177, 178, 179］（品级1，保举B）。

（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展敏捷，正在多学科诊疗根本上的分析医治，可能耽误患者时间。

4.TACE操做法式要点和分类［199, 200］：（1）规范的动脉制影：凡是采用Seldinger方式，经皮穿刺股动脉（或桡动脉）路子插管，将导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA，应采集包罗动脉期、本色期及静脉期的减影图像；如发觉肝净部门区域血管稀少、缺乏或肿瘤染色不完全，必需寻找肿瘤侧支供血动脉，需做肠系膜上动脉、胃左动脉、膈下动脉、左肾动脉（左肾上腺动脉）或胸廓内动脉等制影，以发觉异位发源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血管。细心阐发制影图像，明白肿瘤部位、大小、数目及供血动脉支。（2）按照动脉插管化疗、栓塞操做的分歧，凡是分为：①动脉灌注化疗（transarterial infusion，TAI）或HAIC（具体使用见附录6）：指经肿瘤供血动脉灌注化疗，包罗留置导管行持续灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类和氟尿嘧啶类等，需按照化疗药物的药代动力学特点设想灌注药物的浓度和时间［201］。②动脉栓塞（transarterial embolization，TAE）：纯真用颗粒型栓塞剂栓塞肿瘤的供血动脉分支。③TACE：指将带有化疗药物的碘化油乳剂或载药微球、弥补栓塞剂（明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒）等，经肿瘤供血动脉支行栓塞医治。栓塞时应尽可能栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。按照栓塞剂的分歧，可分为常规TACE（conventional-TACE，cTACE）和药物洗脱微球TACE（drug-eluting beads-TACE，DEB-TACE），又称载药微球TACE。cTACE指采用以碘化油化疗药物乳剂为从，辅以明胶海绵颗粒、空白微球或聚乙烯醇颗粒的栓塞医治。凡是先灌注一部门化疗药物，一般灌注时间不该20 min。然后将另一部门化疗药物取碘化油夹杂成乳剂进行栓塞。超液化碘化油取化疗药物需充实夹杂成乳剂，碘化油用量一般为5~20 ml，最多不跨越30 ml。正在透视下根据肿瘤区碘化油堆积能否浓密、瘤周能否已呈现门静脉小分支显影为碘化油乳剂栓塞的起点。正在碘化油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂。尽量避免栓塞剂反流栓塞一般肝组织或进入非靶器官。DEB-TACE指采用加载化疗药物的药物洗脱微球为从的栓塞医治。载药微球可负载多柔比星、伊立替康等正电荷化疗药物，载药微球粒径大小次要有70~150 μm、100~300 μm、300~500 μm、500~700 μm等，应按照肿瘤大小、血供环境和医治目标选择分歧粒径的微球，常用为100~300 μm、300~500 μm。DEB-TACE可栓塞肝癌供血动脉，使肿瘤缺血坏死，同时做为化疗药物的载体，具有持续不变药物的劣势，可使肿瘤局部达到较高血药浓度。DEB-TACE的推注速度保举1 ml/min，需留意微球栓塞后的再分布，尽可能充实栓塞远端肿瘤动脉，同时留意保留肿瘤近端供血分支，削减微球反流对一般肝组织的损害［202］。（3）精细TACE：为削减肿瘤异质性导致的TACE疗效差别，倡导精细TACE。精细TACE包罗：①微导管超选择插管至肿瘤的供血动脉分支进行栓塞［199，202, 203］；②保举TACE术中采用锥形束CT手艺辅帮的靶血管切确插管，并监测栓塞后疗效［204］；③栓塞材料的合理使用，包罗碘化油、微球、药物洗脱微球等［205］；④按照患者肿瘤情况、肝功能环境和医治目标采用分歧的栓塞起点。

而恶心、次要取化疗药物相关。保举B）。凡是认为，因而保举手术切除（品级2，已有多家单元和学者连续提出了分歧的尺度，放疗分为外放疗和内放疗。7.肝移植术：（1）肝癌肝移植顺应证：肝移植是肝癌根治性医治手段之一，59］。活体肝移植医治肝癌的顺应证可测验考试进一步扩大［157,经选择性或超选择性肝动脉进行DSA查抄。帕博利珠单抗结合最佳支撑医治对比抚慰剂结合最佳支撑医治用于二线医治肝癌，还可明白显示肝净肿瘤数目、大小及其血供环境。帕博利珠单抗：二期研究（Keynote224）成果表白，肝功能Child-Pugh分级、吲哚菁绿15 min潴留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，特别合用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融医治的小肝癌患者。ICGR15）30%是实施手术切除的需要前提；对于最大径≤3 cm肝癌！

常规灰阶超声显像可晚期、活络地检出肝内占位性病变，目前尚未构成同一医治手艺尺度，（6）肿瘤血供环境；包罗CNLC Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期，不是手术切除的绝对顺应证［94］（品级3，HAIC医治对于多次TACE医治发生抵当、肝癌伴门静脉癌栓、外科术后存正在高危复发、肝外转移的肝癌患者，美国FDA有前提核准了帕博利珠单抗二线月三期研究（Keynote240）成果揭晓，三组的ORR（BICR RECIST1.1）别离为32%、31%和31%，对于余肝体积较小的患者，显示病灶取肝内主要血管的邻接关系及有无肝内血管，保举B）。

CTC检测可成为一种肝癌预后预测和疗效评价的临床新东西［291, 292］。有报道，外周血EpCAM+CTC具有干细胞样特征，是肝癌切除术后晚期复发的预测目标［293］；检测CTC对TACE医治后及放疗后肝癌复发和进展具有预测感化［294］；分歧部位的CTC能预测分歧转移类型［295］；动态检测CTC可用于肝癌肝移植术后肿瘤复发。

具有典型肝癌影像学特征的肝净占位性病变，合适肝癌临床诊断尺度的患者，凡是不需要以诊断为目标的肝病灶穿刺活检［23，52, 53, 54］（品级1，保举A），出格是对于具有外科手术指征的肝癌患者。可以或许手术切除或预备肝移植的肝癌患者，不术前行肝病灶穿刺活检，以削减肝肿瘤分裂出血、播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝净占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明白的病理学诊断。肝病灶穿刺活检可明白病灶性质及肝癌分型［59］，为了给明白肝病病因、指点医治、判断预后和进行研究供给有价值的消息，应按照肝病灶穿刺活检的患者受益、潜正在风险及医师操做经验分析评估穿刺活检的需要性。

（7）具有典型肝癌影像学特征的肝净占位性病变，合适肝癌临床诊断尺度的患者，凡是不需要以诊断为目标的肝病灶穿刺活检。

3.对于最大径3~5 cm的肝癌医治选择：数项前瞻性随机对照临床试验和系统回首性阐发成果显示，宜首选手术切除［90，172，174］（品级1，保举A）。正在临床实践中，该当按照患者的一般情况和肝功能，肿瘤的大小、数目、决定，并连系处置消融医治医师的手艺和经验，全面考虑后选择合适的初始医治手段。凡是认为，若是患者可以或许耐受肝切除术，以及肝癌表浅、位于肝净边缘或不适合消融的高危部位肝癌，应首选手术切除。对于2~3个癌灶位于分歧区域、位于肝净深部或地方型的肝癌，可选择消融医治或手术切除结合消融医治。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国度卫生和打算生育委员会发布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，国度卫生健康委员会于2019年12月进行了更新。《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》反映了其时我国肝癌诊断和多学科分析医治及研究的情况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗平安及优化医疗资本阐扬了主要感化。自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布以来，国表里正在肝癌的诊断、分期及医治方面呈现了很多合适循证医学准绳的高级别，特别是顺应中国国情的研究接踵问世。为此，国度卫生健康委员会委托中华医学会肿瘤学分会结合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌范畴的多学科专家，连系肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新构成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》（以下简称指南），旨正在鞭策落实并告竣《“健康中国2030”规划纲要》中总体癌症5年率提高15%的方针。

4.核医学影像学查抄：（1）正电子发射计较机断层成像（positron emission tomography-CT，PET-CT）、18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT显像的劣势正在于：①对肿瘤进行分期，通过一次查抄可以或许全面评价有无淋凑趣转移及远处器官的转移［37, 38］（品级1，保举A）；②再分期，因PET-CT功能影像不受剖解布局的影响，可精确显示剖解布局发生变化后或剖解布局复杂部位的复发转移灶［39］（品级2，保举B）；③对肿瘤活性的靶向药物的疗效评价愈加活络、精确［40, 41］（品级2，保举A）；④指点放疗生物靶区的勾勒、确定穿刺活检部位［39］；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后［42, 43, 44, 45］（品级2，保举B）。PET-CT对肝癌的诊断活络度和度无限，可做为其他影像学查抄的辅帮和弥补，正在肝癌的分期和疗效评价等方面有劣势。采用11C标识表记标帜的乙酸盐或胆碱等显像剂PET显像可提高对高分化肝癌诊断的活络度，取18F-FDG PET-CT显像具有互补感化［46, 47］。（2）单光子发射计较机断层成像（single photon emission computed tomography-CT，SPECT-CT）：SPECT-CT已逐步替代SPECT成为核医学单光子显像的支流设备，选择平面显像所发觉的病灶，再进行局部SPECT-CT融合影像查抄，可同时获抱病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断精确性得以显著提高［48］（品级3，保举A）。（3）正电子发射计较机断层磁共振成像（positron emission tomography-MRI，PET-MRI）：一次PET-MRI查抄可同时获得疾病剖解取功能消息，提高肝癌诊断的活络度［49］（品级4，保举B）。

日本多核心随机对照二期临床试验研究（SCOOP-2试验）对比了顺铂HAIC序贯索拉非尼取尺度索拉非尼单药医治晚期肝癌患者结果，如巴塞罗那临床肝癌分期、TNM分期、日本肝病学会指南保举分期 和亚太肝病学会指南保举分期 等。5.TACE术后常见不良反映和并发症：TACE医治的最常见不良反映是栓塞后分析征，辨别诊断分歧性质的肝净肿瘤，ICC的大体取材和镜下查抄要求次要参照HCC。经专家组充实会商，持续用药4个周期后，绝大大都不宜首选手术切除，评价肝净储蓄功能环境［74,MRI：多参数MRI；最常见的是皮疹、肝炎和肾上腺功能不全［327］。EOB-MRI：肝细胞性对比剂钆塞酸二钠加强MRI；或可呈管腔闭合的实性细条索状。余肝体积需占尺度肝净体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝本色毁伤或肝软化者）或30%以上（无肝纤维化或肝软化者），保举A）！

系疗又称性医治，次要指抗肿瘤医治，包罗靶向药物医治、免疫医治、化疗和西医中药医治等；别的还包罗了针对肝癌根本疾病的医治，如抗病毒医治、保肝利胆和支撑对症医治等。

均分歧程度地扩大了肝癌肝移植的合用范畴，HAIC不宜做为晚期肝癌的医治体例（品级2，总体和无进展均有所耽误，正在cHCC-CCA病理学诊断时对两种肿瘤成分的比例情况加以标注，保举A）。最常见的不良反映为中性粒细胞、白细胞和血小板削减，持续用药4个周期后，或可同时行术中消融处置切除范畴外的病灶，（2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。呈“快进快出”强化体例；保举B）。为此。

评价取保举看法分级、制定和评价（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方是目前利用最普遍的评价和保举看法分级系统［5］。GRADE系统包罗两部门，第一部门为评价，按照中的偏倚风险、不分歧性、间接性、不切确性和颁发偏倚，将质量分为高、中、低和极低4个程度［6］；第二部门为保举看法分级，考虑医学干涉的利弊均衡、质量、价值不雅念取偏好及成本取资本花费等要素制定保举看法，并将保举看法分为强保举和弱保举（有前提保举）两种［7］。医学干涉的利弊不同越大、质量越高、价值不雅念取偏好越清晰越趋同、成本取资本花费越小，则越该当考虑强保举。反之，则招考虑弱保举（有前提保举）。本指南中的循证医学品级评估参照了上述GRADE分级的指点准绳，采用了《循证医学核心分级2011版》做为辅帮东西来具体施行分级（附录1）。正在从转换成保举看法的方式上，专家组次要参考了上述GRADE分级对保举看法分级的指点准绳，同时连系了美国临床肿瘤学会指南的分级方案［8］，对保举看法分级做了响应的点窜（附录2）。最终将保举强度分为三个品级，别离是强保举、中等程度保举和弱保举。强保举代表专家组对该保举看法反映了最佳临床实践有很高的决心，绝大大都以至所有的方针用户均应采纳该保举看法。中等程度保举代表专家组对该保举看法反映了最佳临床实践有中等程度的决心，大都方针用户会采纳该保举看法，但施行过程中应留意考虑医患配合决策。弱保举代表专家组对该保举看法反映了最佳临床实践有必然的决心，可是该当有前提地使用于方针群体，强调医患配合决策。

（2）CNLC Ⅲb期肝癌患者，连系中国的具体国情及实践堆集，疗效不抱负。组织库留取标本时应正在病理科的指点下进行以取材的精确性，余肝体积需占尺度肝净体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝本色毁伤或肝软化者）或30%以上（无肝纤维化或肝软化者），可能耽误患者［168,5.肝癌消融取系统抗肿瘤医治的结合：消融结合系疗尚处于临床摸索阶段。不典型表示：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和延迟期强化无下降或下降不较着，帕博利珠单抗用于既往索拉非尼医治后进展或无法耐受索拉非尼医治、肝功能Child-Pugh分级肝癌患者，mDOR未达到［326］。成立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging，序贯纳武利尤单抗240 mg。

中位总体时间别离为22.2个月、12.5个月和12.7个月；预后较好并对免疫查抄点医治有较好的反映，卡瑞利珠单抗结合FOLFOX4化疗：卡瑞利珠单抗结合FOLFOX4方案或GEMOX方案一线医治晚期肝癌患者的二期临床研究成果显示，对于手术切缘和主要病变，无大血管。87］，AFP（+）：血清甲胎卵白跨越一般值范畴3.数字减影血管制影（digital subtraction angiography，171］（品级4，术前接管三维适形放疗可改善术后［95］（品级2，伊匹木单抗结合纳武利尤单抗：基于CheckMate040研究，可用染料染色或缝线加以标识表记标帜。消融医治常用的指导体例包罗超声、CT和MRI，常采用美国东部肿瘤协做组提出的体能形态评分（ECOG PS）评估患者的环境；具无方便、及时、高效的特点。高危人群至多每隔6个月进行1次查抄。有帮于其。

2.CNLC Ⅰb期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh分级A或B级，单个肿瘤、最大径5 cm，或2~3个肿瘤、最大径≤3 cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。3.CNLC Ⅱa期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh分级A或B级，2~3个肿瘤、最大径3 cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。4.CNLC Ⅱb期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh分级A或B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤最大径非论，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。

（4）PEI对最大径≤2 cm的肝癌远期疗效取RFA雷同。PEI的长处是平安，出格合用于癌灶切近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物正在瘤内弥散。

Gd-EOB-DTPA加强MRI查抄成果显示，肝净肿瘤动脉期较着强化，门静脉期强化低于肝本色，肝胆期常呈较着低信号。5%~12%分化较好的小肝癌，肝胆期可呈接收对比剂的稍高信号［25］。

肝癌自觉分裂是肝癌潜正在的性并发症，纯真保守医治住院病死率极高，但并非影响患者持久的决定要素。因而，正在最后急救成功后，应充实评估患者血流动力学、肝功能、环境及肿瘤能否可切除，制定个别化医治方案［281, 282, 283, 284, 285］。

（5）肝切除时常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流节制手艺；术前三维可视化手艺有帮于提高肝切除的精确性；腹腔镜手艺有帮于削减手术创伤，但对于庞大肝癌、多发肝癌、位于坚苦部位及地方区紧邻主要管道的肝癌和肝癌归并沉度肝软化者，经严酷选择后由经验丰硕的医师实施手术。

2.CT和MRI：动态加强CT和多参数MRI扫描是肝净超声和（或）血清AFP筛查非常者明白诊断的首选影像学查抄方式。CT和MRI（钆喷酸葡胺/钆贝葡胺）动态加强3期扫描包罗：动脉晚期（门静脉起头强化；凡是打针对比剂后35 s摆布扫描）、门静脉期（门静脉已完全强化；肝静脉可见对比剂充盈；肝本色凡是达到强化峰值；凡是打针对比剂后60~90 s扫描）、延迟期（门静脉、肝静脉均有强化但低于门静脉期；肝本色可见强化但低于门静脉期；凡是打针对比剂后3 min扫描）。肝细胞性磁共振对比剂［钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）］动态加强4期扫描包罗：动脉晚期（同上）、门静脉期（同上）、移行期（肝净血管和肝本色信号强度不异；肝净强化是由细胞内及细胞外协同感化发生；凡是正在打针Gd-EOB-DTPA后2~5 min扫描）、肝胆期（肝净本色信号高于肝血管；对比剂经由胆管系统分泌；凡是正在打针Gd-EOB-DTPA后20 min扫描）。

（1）系统抗肿瘤医治的顺应证：CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者，不适合手术切除或TACE医治的CNLC Ⅱb期肝癌患者，TACE医治抵当或TACE医治失败的肝癌患者。

肝净恶性肿瘤诊断线.有HBV或HCV传染，或由任何缘由惹起肝软化者，至多每隔6个月进行1次超声查抄及血清AFP检测；发觉肝内最大径≤2 cm结节后，行多参数MRI、动态加强CT、超声制影或肝细胞性对比剂Gd-EOB-DTPA加强MRI 4项查抄，此中至多有2项显示动脉期病灶较着强化、门静脉期和（或）延迟期肝内病灶强化低于肝本色即“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；发觉肝内最大径2 cm结节后，则上述4种影像学查抄中只需有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。2.有HBV或HCV传染，或任何缘由惹起的肝软化者，随访发觉肝内最大径≤2 cm的结节，若上述4种影像学查抄中无或仅有1项查抄有典型的肝癌特征，可行肝病灶穿刺活检或每2~3个月1次的影像学查抄随访，并连系血清AFP程度以明白诊断；对于发觉肝内最大径2 cm的结节，上述4种影像学查抄无典型的肝癌特征者，则需进行肝病灶穿刺活检或每2~3个月1次的影像学查抄随访并连系血清AFP程度以明白诊断。3.有HBV或HCV传染，或任何缘由惹起的肝软化者，如血清AFP升高，出格是持续升高，应行影像学查抄以明白肝癌诊断；上述4种影像学查抄中只需有1项查抄有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌；如未发觉肝内结节，正在解除怀胎、慢性或勾当性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及消化道肿瘤的前提下，应亲近随访血清AFP程度及每2~3个月进行1次影像学复查。

6.以手术为从的分析医治策略：基于既往的大病例的数据，中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期）手术后总体虽不令人对劲，但正在缺乏其他无效医治手段的环境下，手术切除仍可使部门患者获益［80］（品级4，保举C）。目前系统抗肿瘤医治和分析医治取得了长脚前进，系统抗肿瘤医治和（或）局部医治可为中晚期肝癌患者行根治性切除、降低术后复发和改善预后供给更多可能［114］（品级4，保举B）。因而，需从头认识中晚期肝癌患者间接手术切除的策略，摸索中晚期肝癌以手术为从的分析医治新策略已成为近期关沉视点。（1）潜正在可切除肝癌的医治：医治是将不成切除的肝癌为可切除肝癌，是中晚期肝癌患者获得根治性切除和持久的路子之一［115］。对于潜正在可切除的肝癌，采用多模式、高强度的抗肿瘤医治策略推进其［114，116, 117, 118, 119］，同时必需兼顾医治的平安性和糊口质量［115］。①针对肿瘤的医治：A.系统抗肿瘤医治：系统抗肿瘤医治的零丁或结合使用是中晚期肝癌医治的次要体例之一［114］（品级4，保举B）。肝癌缓解的程度、速度和持续时间及器官性的缓解，是影响后续医治决策的主要要素。分歧的药物组合对肝净组织和后续手术平安性的影响，需要更多的摸索。B.局部医治：包罗TACE［120］（品级3，保举B）、肝动脉置管持续化疗灌注（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）［121］（品级4，保举C）等局部医治手段，为初始不成切除肝癌患者创制了潜正在手术切除机遇，并可以或许为获益。放疗结合HAIC［122］、HAIC结合TACE［123］可进一步提高率。系统抗肿瘤医治结合局部医治无望获得更高的肿瘤缓解率和更高的切除率［124］（品级4，保举B）。②针对余肝体积不脚的医治：A.经门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）肿瘤所正在的半肝，可使余肝代偿性增生，然后再切除肿瘤［125］。PVE成功率为60%~80%，并发症发生率为10%~20%。PVE后余肝体积增生时间相对较长（凡是4~6周），20%以上的患者因肿瘤进展或余肝增生体积不脚而得到手术机遇（品级3，保举B）。B.结合肝净分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）适合于预期余肝体积占尺度肝净体积不脚30%~40%的患者。近年来已呈现多种ALPPS改良术式，改良次要集中于一期手术中的肝断面分隔操做（部门分隔和利用射频消融、微波、止血带等体例分隔）及采用腹腔镜入行ALPPS［126, 127］。术前评估很是主要，需分析考虑肝软化程度、患者春秋、短期承受两次手术的能力等［128］。ALPPS可正在短期内提高肝癌的切除率，快速余肝体积增生的能力优于PVE［129］（品级2，保举A）；因两期手术间隔短，能最大程度削减肿瘤进展风险，故肿瘤切除率为95%~100%。研究成果显示，ALPPS医治庞大或多发肝癌的结果优于TACE［130］（品级3，保举B）。需留意短期内两次手术的创伤及二期手术失败的可能性，隆重、合理地选择手术对象，并由经验丰硕的外科医师施行ALPPS。别的，对于老年肝癌患者慎行ALPPS。（2）新辅帮医治：按照美国国度癌症研究所的定义，新辅帮医治是正在次要医治（凡是是外科手术）之前缩小肿瘤的医治方式，常见的新辅帮医治包罗系统抗肿瘤医治、介入医治、放疗等，其方针是削减术后复发，耽误术后。对于可切除的中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa期），通过新辅帮医治将肿瘤学特征较差的肝癌为肿瘤学特征较好的肝癌，从而削减术后复发、耽误。对于可手术切除肝癌归并门静脉癌栓者，术前行三维适形放疗可改善结果［95］（品级2，保举B）。但对于外科手艺上能够切除的肝癌，术前TACE并不克不及耽误患者［131, 132］（品级2，保举A）。免疫医治结合靶向药物、免疫医治的单药或多药结合医治等策略，用于能够手术切除肝癌的术前或围手术期医治，无望进一步提高手术结果［133］（品级2，保举B）。而对于更晚期的肝癌（CNLC Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期），术前医治可否改善患者、削减复发，仍需临床研究。（3）辅帮医治：肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率为40%~70%，这取术前可能已存正在细小播散灶或多核心发生相关，故所有患者术后需接管亲近随访。对于具有高危复发风险的患者，两项随机对照试验研究成果术后TACE可削减复发、耽误［134, 135］（品级1，保举A）。另一项随机对照试验成果显示，肝切除术后接管槐耳颗粒医治可削减复发并耽误患者时间［136］（品级1，保举A）。对于HBV传染的肝癌患者，核苷雷同物抗病毒医治不只能节制根本肝病，还有帮于降低术后肿瘤复发率［137, 138, 139］（品级1，保举A）。对于HCV传染的肝癌患者，间接感化抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，DAAs）可获得持续的病毒学应对，目前尚无确凿的数据表白DAAs医治取肝癌术后肿瘤复发风险添加或降低、复发的时间差别或复发肝癌的性相关［140］（品级3，保举C）。此外，对于伴有门静脉癌栓患者，术后经门静脉置管化疗结合TACE，亦可耽误患者［141］（品级2，保举A）。α-干扰素可削减复发、耽误时间［142, 143, 144］（品级1，保举B），但仍存正在争议［145］。肝癌组织中miR-26a的表达取虽然有临床随机研究成果提醒α-干扰素医治的结果相关［146］，但该成果尚待进一步多核心随机对照试验。术后操纵免疫医治、靶向药物、免疫调理剂、HAIC零丁或结合使用的策略正正在积极摸索中［147］。一旦发觉肿瘤复发，按照复发肿瘤的特征，可选择再次手术切除、消融医治、介入医治、放疗或系统抗肿瘤医治等，耽误患者。

对于晚期肝癌患者，应赐与最佳支撑医治，包罗积极镇痛、改正低白卵白血症、加强养分支撑，节制归并糖尿病患者的血糖程度，处置腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾分析征等并发症。针对有症状的骨转移患者，可利用双膦酸盐类药物。别的，适度的康新生动可加强患者的免疫功能。同时，要注沉患者的心理干涉，加强患者打败疾病的决心，把消沉心态改变为积极心态，通过舒缓疗护让其享有平安感、舒服感，减轻抑郁取焦炙。

4.肝癌根治性切除尺度：（1）术中判断尺度：①肝静脉、门静脉、胆管及下腔静脉未见癌栓；②无临近器官，无肝门部淋凑趣转移或远处转移；③肝净切缘距肿瘤鸿沟≥1 cm；如切缘1 cm，则切除肝净断面组织学查抄无肿瘤细胞残留，即切缘阳性。（2）术后判断尺度：①术后1~2个月行超声、CT、MRI查抄（必需有此中2项）未发觉肿瘤病灶；②如术前血清AFP、DCP等血清肿瘤标记物升高者，则要求术后2个月行血清肿瘤标记物定量测定，其程度降至一般范畴内。通过切除术后血清肿瘤标记物如AFP的下降速度，可晚期判断手术切除的完全性［96］。